PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular disease EVENTs) — это новый калькулятор риска сердечно-сосудистых заболеваний, разработанный Американской кардиологической ассоциацией (AHA) для оценки как 10-летнего, так и 30-летнего риска общих ССЗ (сердечного приступа, инсульта и впервые включённой в такие модели ­— сердечной недостаточности). Инструмент ориентирован на взрослое население (30–79 лет), не имеющее документально подтверждённой ССЗ, и призван помочь клиницистам и пациентам принимать обоснованные решения о предотвращении болезней сердца и сосудов. (professional.heart.org, mdcalc.com, ephi.ru)

1. Задачи и область применения

  1. Первичная профилактика
    PREVENT предназначен для лиц без установленных ИБС, инсульта или сердечной недостаточности (то есть для тех, у кого ещё не было «события»). (professional.heart.org)
  2. Возрастной диапазон
    • 30–39 лет: рассчитан только 30-летний риск (так как 10-летний риск для молодых зачастую крайне низкий и малоинформативный).
    • 40–79 лет: доступны расчёты как 10-летнего, так и 30-летнего риска. (mdcalc.com, ephi.ru)
  3. Почему 30-летний прогноз важен
    У молодых пациентов (< 40 лет) 10-летний риск может быть низким (< 5 %), и, несмотря на наличие плохих метаболических или почечных показателей, клиницисты могут недооценить долгосрочную угрозу. PREVENT восполняет этот «разрыв», прогнозируя риск на 30 лет и позволяя ранее инициировать вмешательства.

2. На каких данных основан PREVENT

  • Модель разработана на базе данных > 6 млн взрослых (30–79 лет) из разных регионов и социальных слоёв США. (professional.heart.org, newsroom.heart.org)
  • В отличие от Pooled Cohort Equations (PCE), где учитывались преимущественно фатальные и нефатальные ИМ и инсульт, а ограниченный список лабораторных параметров, PREVENT вводит комплекс оценки кардио-почечно-метаболического (CKM) здоровья, отражая связь между сердечно-сосудистыми, почечными и метаболическими нарушениями. (newsroom.heart.org, ephi.ru)
  • Модель «скинена» таким образом, чтобы включить показатели, измеряемые в рамках рутинного обследования первичной медико-санитарной помощи (например, при скрининге хронической почечной болезни и диабета).

3. Включённые переменные и их «валидированные» значения

При расчёте 10- и 30-летнего риска PREVENT использует широкий набор клинических и лабораторных показателей, отражающих CKM-синдром:

  1. Демографические факторы
    • Возраст (годы, 30–79)
    • Пол (м/ж)
  2. Измерения артериального давления
    • Систолическое АД (САД) (мм рт. ст.)
    • Приём антигипертензивных препаратов (да/нет)
  3. Липидный профиль
    • Общий холестерин (мг/дл)
    • HDL-холестерин (мг/дл)
    • Приём статинов (да/нет)
  4. Метаболические маркёры
    • Наличие сахарного диабета 2-го типа (да/нет)
    • Гликированный гемоглобин (HbA1c) (%) или эквивалент (по данным исследования, именно HbA1c позволил точнее учитывать метаболический контроль у пациентов с предиабетом и диабетом). (ephi.ru)
  5. Функция почек
    • Расчётная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) (мл/мин/1,73 м²), полученная из стандартных формул CKD-EPI
    • Соотношение альбумина к креатинину в моче (UACR) (мг/г) — этот параметр позволяет учесть ранние признаки почечного повреждения (микроальбуминурию). (ephi.ru)
  6. Антропометрия
    • Индекс массы тела (ИМТ) (кг/м²) или окружность талии (см) — выбор одного из этих двух параметров зависит от наличия данных, но обе величины коррелируют с абдоминальным ожирением и кардиометаболическим риском. (ephi.ru)
  7. Курение
    • Статус (активный курильщик: ≥ 1 сиг/день) — бинарная переменная.
  8. Социальные детерминанты здоровья (SDOH)
    • Индекс социально-экономического статуса (например, оценка по ZIP-коду) или уровень образования, если такая информация доступна; в предварительных версиях PREVENT включали «дескриптор района проживания», но конечная модель допускает ввод обобщённого SDOH-индекса для уточнения прогноза. (newsroom.heart.org)

Важно: все перечисленные параметры прошли многоступенчатую «валидацию» (проследили их связь с исходами ASCVD и доказали независимую прогностическую ценность при контроле остальных переменных).

4. Структура уравнений и вычисление риска

  1. Линейный предиктор (L)
    PREVENT использует мультивариантную модель (Cox proportional hazards), где для каждой из переменных (возраст, ln САД, ln холестерин, ln HDL, ln eGFR, ln HbA1c, ИМТ, UACR, статус курения, приём лекарств, SDOH-индекс) рассчитаны individual β-коэффициенты.
  2. Базовая выживаемость (S₀)
    В модели учтена «фоновая» вероятность выживания без события ASCVD на 10 и 30 лет, скорректированная для среднего линейного предиктора в обучающей когорте (> 6 млн участников).
  3. Расчёт риска
    • 10-летний риск:R10=1−S0,10exp⁡(L−L‾) R_{10} = 1 — S_{0,10}^{\exp(L — \overline{L})}
    • 30-летний риск (для < 40 лет вычисляется только он):R30=1−S0,30exp⁡(L−L‾) R_{30} = 1 — S_{0,30}^{\exp(L — \overline{L})}

    где L‾\overline{L} — средний линейный предиктор по исходной популяции, а S0,10S_{0,10}, S0,30S_{0,30} — соответствующие «базовые» выживаемости. (professional.heart.org, mdcalc.com)

5. Как интерпретировать результаты PREVENT

  1. Категории 10-летнего риска (для пациентов ≥ 40 лет)
    • Низкий риск (< 5 %)
      – Обычно ­ориентируются на модификацию образа жизни (питание, физнагрузка, отказ от курения). Статины и гипотензивные препараты рекомендуются лишь при наличии дополнительных «усиленных» показателей риска (например, сильно увеличенный UACR или идиопатическая низкая eGFR).
    • Пограничный риск (5 % – 7,4 %)
      – Решение о назначении терапии средних доз статинов и/или ИАПФ/АРБ принимается с учётом других факторов: семейного анамнеза раннего ИБС, высокого hs-CRP, SDOH-индекса. Может потребоваться оценка CAC-score для «допинтеграции».
    • Промежуточный риск (7,5 % – 19,9 %)
      – Рекомендуется начать статины средней интенсивности и рассмотреть целенаправленные вмешательства для улучшения функции почек (если eGFR < 60) или коррекцию метаболических параметров (если HbA1c > 6,5 %). При наличии субклинических признаков ССЗ (CAC > 100, UACR > 30 мг/г) усилить терапию.
    • Высокий риск (≥ 20 %)
      – Агрессивная гиполипидемическая терапия (статины высокой интенсивности ± ингибиторы PCSK9), строгий контроль АД (Целевой САД < 130 мм рт. ст.), коррекция метаболического статуса (Целевой HbA1c < 7 % при диабете), урологическая/нефрологическая оптимизация функции почек.
  2. Категории 30-летнего риска (для пациентов 30–79 лет)
    • Низкий (< 20 %), Умеренный (20 % – 39 %), Высокий (≥ 40 %) — границы могут незначительно меняться в разных публикациях, но основная идея — дать долгосрочный прогноз, учитывающий CKM-синдром.
    • У молодых пациентов с «низким» 10-летним риском (< 5 %), но «высоким» 30-летним (≥ 40 %) показано раннее вмешательство (диабетолог, нефролог, диетолог).
  3. Пример интерпретации
    • Пациент 45 лет, мужчина, без ССЗ:
      — САД = 140 мм рт. ст. (на терапии), общий холестерин = 210 мг/дл, HDL = 45 мг/дл, eGFR = 85 мл/мин/1,73 м², UACR = 15 мг/г (граница нормы), HbA1c = 5,8 % (преддиабет), ИМТ = 29 кг/м², активный курильщик, SDOH-индекс средний.
      — Вводим данные в PREVENT → 10-летний риск ≈ 8 % (промежуточный), 30-летний риск ≈ 38 % (умеренный).
      — Рекомендации: начать статины средней интенсивности, усилить контроль АД, рекомендовать группу «преддиабета» к консультации эндокринолога/диетолога, бросить курить (максимально снизит риск).

6. Плюсы и ограничения PREVENT

  1. Преимущества (плюсы)
    • Учёт CKM-синдрома: впервые в интегральной модели одновременно учитываются функции сердца, почек и метаболической системы (HbA1c, eGFR, UACR). (newsroom.heart.org, ephi.ru)
    • Сочетание 10- и 30-летнего прогноза: позволяет оценивать долгосрочные риски у молодых и более точнее таргетировать раннюю профилактику.
    • Полностью race-free: в отличие от PCE, PREVENT не использует «раса» как отдельную переменную, поскольку в 2023 г. AHA признала, что раса — социально-политический, а не биологический фактор. Вместо этого модель включает индикатор SDOH, отражающий социальные детерминанты здоровья. (newsroom.heart.org)
    • Доказанная лучшая калибровка: в сравнении с PCE PREVENT показал меньшую переоценку риска у современных популяций США (то есть более точно предсказывает реальные события). (ephi.ru)
  2. Ограничения
    • Нужны лабораторные данные почечной функции и HbA1c: не всегда рутинно доступны в «скрининге» у семейных врачей, особенно в регионах с ограниченными ресурсами.
    • Потенциальная недооценка у пожилых (> 79 лет): модель валидирована лишь до 79 лет; для старших нужны альтернативные инструменты.
    • SDOH-параметры: хотя включение индикатора социальных детерминант важно, в рутинной практике далеко не все клиники имеют возможность оперативно оценить этот индекс (необходим доступ к демографической базе и статистическим данным по району проживания).
    • Не учитывает некоторые «новые» генетические маркёры (ЛП(a), полиморфизмы PCSK9), которые пока не включены из-за ограниченной доступности генетического тестирования.

7. Сравнение PREVENT с другими калькуляторами риска

Характеристика Pooled Cohort Equations (PCE) PREVENT Framingham Risk Score SCORE2
Тип риска 10-летний ASCVD (ИБС+инсульт) 10- и 30-летний общий CVD (ИБС+инсульт+СН) 10-летний риск коронарных событий (ИБС) 10-летний риск фатальных+нефатальных ССЗ
Возраст 40–79 лет 30–79 лет 30–74 лет (различные версии) 40–69 лет (SCORE2), 70–89 лет (SCORE2-OP)
Переменные Возраст, пол, раса, САД, ХС, HDL, курение, диабет, АГ-терапия Переменные PCE + eGFR, UACR, HbA1c, ИМТ/ОТ, статины, SDOH-индекс Возраст, пол, ХС, HDL, САД (т/нет), курение (диабет как «автопаспорт» в высокий риск) Возраст, пол, non-HDL, САД, курение (новые kогорты)
Валидированность Белые и афроамериканцы США Мультиэтническая AHA-популяция (> 6 млн) Преимущественно белые США (Framingham) Различные европейские когорты (> 5 млн)
Плюсы Широко распространён, прост онлайн-калькуляторы Учёт CKM-синдрома, race-free, 30-летний прогноз Простая балльная система, исторически обоснована Оценка фатальных+нефатальных событий
Минусы Переоценка риска, «раса» как переменная Требует расширенных лабораторных данных; не для ≥ 80 лет Переоценка у современных популяций, не включает почечные/метаболические маркёры Нет показателя почечной функции

8. Практические рекомендации по использованию PREVENT

  1. Выбор пациентов
    • Подходит для первичной профилактики: пациенты без установленной ИБС, инсульта, СН. Если уже есть ССЗ, используют другие модели для вторичной профилактики.
    • Если пациент старше 79 лет, PREVENT не валидирован: лучше использовать SCORE2-OP (для Европы) или адаптированные калькуляторы для пожилых.
  2. Сбор необходимых данных
    • Рутинные анализы крови: липидный профиль, HbA1c, креатинин для расчёта eGFR, определение альбуминурии (UACR).
    • Антропометрия: измерение ИМТ (или окружности талии).
    • Определение SDOH-индекса: либо данные по району проживания, либо условно «низкий/средний/высокий» социально-экономический статус по опросу.
  3. Интерпретация и принятие решений
    • 10-летний риск ≥ 7,5 %: начать или усилить гиполипидемическую и гипотензивную терапию, направить к нефрологу, эндокринологу (если eGFR < 60 или HbA1c > 6,5 %).
    • 30-летний риск ≥ 40 % (для пациентов 30–39 лет): обсудить раннее вмешательство в образ жизни (СПОК, снижение веса), возможно начать препараты профилактически (например, ИАПФ при ранних признаках почечной дисфункции).
  4. Мониторинг и переоценка
    • Проводить повторный расчёт через 3–5 лет или при существенном изменении состояния (новый диагноз диабета, обнаружение протеинурии, смена статуса курения).
    • Отслеживать динамику eGFR, UACR и HbA1c у пациентов с умеренным или высоким риском, так как их ухудшение быстро повышает общий риск.

9. Заключительные тезисы

  • PREVENT — это первый калькулятор ASCVD-риска, который в единой модели учитывает не только сердечно-сосудистые маркёры, но и функцию почек (eGFR, UACR) и метаболическое здоровье (HbA1c), а также — впервые — прогнозирует риск сердечной недостаточности наряду с ИМ и инсультом. (professional.heart.org, ephi.ru)
  • Ориентирован на взрослых 30–79 лет — даёт 10-летний прогноз для всех ≥ 40 лет и 30-летний для 30–79 лет.
  • Race-free: в модели сознательно отказались от «расы» и ввели социально-экономический индекс (SDOH), подчёркивая, что раса — социальный конструкт, а не биологическая переменная. (newsroom.heart.org)
  • Преимущества: более точная калибровка риска (меньше переоценок, чем у PCE), возможность раннего выявления людей с высоким долгосрочным риском, учёт CKM-синдрома.
  • Ограничения: модель требует ряда лабораторных тестов (не всегда доступны в «полевых» условиях), не применима к ≥ 80 лет, SDOH-индекс не во всех клиниках вводится автоматически.

Использование PREVENT помогает более рационально определять, кому и когда начинать терапию (статины, ИАПФ/АРБ, антигипертензивные средства), а также уточнять необходимость консультаций нефролога и эндокринолога. Благодаря 30-летнему прогнозу, клиницисты могут раньше выявлять молодых пациентов с «скрытым» высоким долгосрочным риском и назначать превентивные вмешательства, пока классические 10-летние модели ещё дают «низкий» уровень риска.