QRISK3 — это усовершенствованная версия британского калькулятора риска сердечно-сосудистых заболеваний, разработанная для оценки 10-летнего риска любой сердечно-сосудистой болезни (CVD: ишемическая болезнь сердца, инсульт, транзиторная ишемическая атака, периферическая артериальная болезнь и сердечная недостаточность). Ниже изложено всё, что важно знать о QRISK3: от исходных данных и включённых переменных до способов использования, сильных сторон и ограничений.

1. История и задачи QRISK3

  1. Начало проекта
    • Первый QRISK (QRISK1) появился в 2007 году как калькулятор, основанный на данных Реестра клинической практики (QResearch) Великобритании.
    • В 2012 году вышла вторая версия (QRISK2) с расширенным набором переменных и улучшенной калибровкой.
    • QRISK3 был запущен в 2018 году и добавил ещё около 10 новых факторов (кроме тех, что были в QRISK2), чтобы повысить точность для самых разных групп населения.
  2. Цели создания
    • Получить максимально точный прогноз 10-летнего риска общей CVD, а не только коронарных событий (как в классических Framingham).
    • Учитывать современные эпидемиологические реалии: изменения частоты гипертензии, диабета, ожирения и др.
    • Сфокусироваться на мультиэтнической популяции Великобритании, адаптировать расчёт к социально-экономическим показателям (индекс Де́прайвации Великобритании) и новым клиническим маркёрам (мигрень, аутоиммунные заболевания, приём кортикостероидов, психиатрические состояния, антимикрозомные препараты и т. д.).
    • Обеспечить клиницистов и пациентов инструментом для принятия решений о первичной профилактике (начало статинов, антигипертензивных и др.), опираясь на реальные данные первичной практики.

2. Исходные данные и методы разработки

  1. Реестр QResearch
    • База данных ≈ 35 млн взрослых пациентов из более чем 1500 британских GP-клиник.
    • Содержит анамнез, диагнозы, лабораторные анализы, приёмы лекарств, демографические и социально-экономические данные.
    • Модели QRISK3 были натренированы на когорте ≈ 7 млн человек (возраст ≥ 25 лет без ССЗ на момент начала наблюдения) с последующим отслеживанием в течение 10 лет.
  2. Методология
    • Использовалась мультивариантная регрессия Кокса (Cox proportional hazards) с учётом выживании без события CVD.
    • Каждому фактору риска присвоен свой коэффициент (β), полученный на основе анализа «обучающей» выборки.
    • Отдельные модели по полу: отдельные β-коэффициенты для мужчин и женщин.
    • Модель скорректирована (перекалибрована) на «тестовой» выборке, состоявшей из другой части реестра QResearch, чтобы проверить, насколько хорошо прогноз совпадает с реальными событиями.
  3. Валидация
    • Внутренняя валидация происходила путём разбиения данных на «тренировочные» и «валидирующие».
    • Внешняя валидация проводилась на когортах из Clinical Practice Research Datalink (CPRD) — независимой базы данных британских GP — чтобы доказать универсальность QRISK3 в разных популяциях Великобритании.
    • Итог: c-статистика (c-statistic) для QRISK3 на уровне 0,80–0,84 (хорошая дискриминация), мало смещения (хорошая калибровка) во всех основных группах (возрастных кластерах и этнических категориях).

3. Включённые переменные

QRISK3 содержит базовые факторы, которые были в QRISK2, а также несколько новых переменных, добавленных для более точного учёта современных рисков. Ниже список всего, что вносится в расчёт:

  1. Демографические переменные
    • Возраст (25–84 лет)*
    • Пол (м/ж)
    • Этническая принадлежность (14 категорий: белые британцы, индийцы, пакистанцы, бангладешцы, китайцы, другие азиаты, чернокожие карибцы, другие чёрнокожие, чёрнокожие африканцы, чернокожие сомалийцы, другие чернокожие, арабы, другие — учитывают различия заболеваемости)
    • Индекс социально-экономического статуса (Index of Multiple Deprivation, IMD) — делит на пятые (от «самый бедный» до «самый богатый»), фиксируется по месту регистрации.
  2. Клинические и лабораторные показатели
    • Систолическое артериальное давление (САД) (мм рт. ст.)
    • Приём антигипертензивных препаратов (да/нет)
    • Отношение общего холестерина к HDL-холестерину (TC/HDL) (категории: < 3, 3–3.9, 4–4.9, ≥ 5)
    • Индекс массы тела (ИМТ) (кг/м²)
    • Сахарный диабет (с категории: нет, 1-го типа, 2-го типа; тип 2 можно разделить на «на инсулине» / «на других гипогликемических»)
    • Хроническая почечная недостаточность (CKD)
      • CKD 3 (eGFR 30–59 мл/мин/1,73 м²)
      • CKD 4–5 (eGFR < 30 мл/мин/1,73 м² или на диализе)
    • Протеинурия / микроскопическая альбуминурия (соотношение альбумина/креатинина в моче ≥ 3 мг/ммоль)
  3. Образ жизни и сопутствующие риски
    • Курение (не курит; бросил < 1 год назад; бросил ≥ 1 год назад; текущий курильщик)
    • Заболевания безрецептурной (OTC) этимологии
      • Псориаз (да/нет)
      • Системная красная волчанка (SLE) (да/нет)
      • Антидепрессанты / антипсихотики (приём атинекротических / антипсихотических препаратов ≥ 6 месяцев)
    • Приём кортикостероидов (пероральных ≥ 3 месяцев)
    • Антигипергиперлипидемические препараты (статины / фибраты; хотя приём статинов влияет не на расчёт риска RNA, а скорее на интерпретацию, QRISK3 учитывает и само лечение, чтобы избежать недооценки риска у пролеченных пациентов)
    • Мигрень (с подозрением на < простые головные боли; указывают только мигрень с аурой)
    • Эректильная дисфункция (как маркер субклинической атеросклеротической болезни у мужчин)
    • Психиатрические расстройства
      • Шизофрения / биполярное аффективное расстройство (да/нет)
    • Передозировка или длительная терапия нестероидными противовоспалительными (НПВП) (≥ 3 мес., системные слабые или сильные НПВП)
  4. Семейный анамнез
    • Первое событие ССЗ у родственника < 60 лет (да/нет)

Примечание. Из–за столь широкого набора факторов QRISK3 способен адаптировать прогноз под пациентов с разными хроническими сопутствующими заболеваниями, в том числе редкими (SLE, псориаз, маниакально-депрессивное расстройство).

4. Расчёт риска и интерпретация

  1. Линейный предиктор (L)
    • Все перечисленные переменные (частично категориальные, частично непрерывные) превращаются в числовые показатели (например, возраст или ln(САД), бинарные 0/1 для «SLE = да») и умножаются на свои коэффициенты β, полученные при обучении модели.
    • Для категориальных переменных (этнос, степень депривации, статус курения, степень CKD и т. д.) используются dummy-переменные (несколько отдельных β).
  2. Базовая выживаемость (S₀(t))
    • QRISK3 использует «базовую» функцию выживаемости для мужчин и женщин отдельно, рассчитанную на исходных когортах (например, вероятность «дожить без событий» до 10 лет).
    • Итоговый риск:R10=1−S0,10exp⁡(L−L‾), R_{10} = 1 — S_{0,10}^{\exp(L — \overline{L})},где L‾\overline{L} — средний линейный предиктор «обучающей» выборки.
  3. Выходной результат
    • QRISK3 выдаёт конкретный процент: «У вас X % риска заболеть CVD в течение следующих 10 лет».
    • Разбивка на клинические категории:
      • Низкий риск (< 10 %) — рекомендации: коррекция образа жизни (диета, физическая активность, прекращение курения), мероприятия по контролю АД и липидов без немедленных медикаментозных вмешательств при отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
      • Промежуточный риск (10 % – 19,9 %) — обсудить возможность назначать статины средней интенсивности, приём аспирина (в некоторых случаях), усиленный контроль метаболических и нефрологических параметров (особенно у пациентов с CKD 3).
      • Высокий риск (≥ 20 %) — назначаются статины высокой интенсивности, антиренин-ангиотензиновая терапия при уровне САД ≥ 140 мм рт. ст. (или ≥ 130 мм рт. ст. при диабете), направить к кардиологу/нефрологу для более углублённого обследования.

Важно. Пороговые значения (< 10 %, 10 %–19,9 %, ≥ 20 %) схожи с другими калькуляторами (Framingham, PCE), но QRISK3 учитывает более широкий спектр факторов, поэтому границы воспринимаются более «персонализированными».

5. Сильные стороны QRISK3

  1. Большая и разнообразная база данных
    • Используются данные ≈ 7 млн пациентов GP Великобритании, включая разные этнические группы и социально-экономические слои. Такая многомиллионная когорта обеспечивает высокую статистическую надёжность и возможность учитывать малочисленные категории (SLE, псориаз, мигрень, эректильную дисфункцию).
  2. Учитывает социально-экономические детерминанты
    • IMD (Index of Multiple Deprivation) включён как одна из категорий; сильно корректирует прогноз для людей из неблагополучных районов, где риск CVD заметно выше.
    • Эта функция позволяет влиять на интерпретацию риска у пациентов с одинаковыми клиническими параметрами, но разным жизненным контекстом.
  3. Адаптированность к мультиэтническому населению
    • Подклассы этнической принадлежности (14 категорий) — более тонкое разделение, чем простое «белый/чернокожий». Например, отличается прогноз у индийцев, пакистанцев, бангладешцев и т. д.
    • За счёт этого модель точнее, чем Framingham или PCE, для азиатских и чернокожих британцев.
  4. Расширенный список «новых» клинических факторов
    • Псориаз, SLE, мигрень, эректильная дисфункция, антипсихотики/кортикостероиды, психические расстройства — все эти состояния показали независимое влияние на риск CVD в многочисленных исследованиях.
    • Это позволяет учесть пациентов с высокой «скрытой» уязвимостью, которых стандартные калькуляторы могли бы недооценить.
  5. Интеграция с электронными медицинскими записями
    • Поскольку QRISK3 был разработан специально на базе QResearch, он легко встраивается в британские EMR-системы (GP-клиники), автоматически подтягивает данные из различных полей (диагнозы, рецепты, лабораторию) и рассчитывает риск без ручного ввода.
    • Это снижает ошибку при ручном вводе и экономит время врача.
  6. Регулярное обновление
    • QRISK3 регулярно переиздаётся и корректируется (например, QRISK4 уже в разработке) по мере появления новых данных.
    • Адаптация к изменяющейся эпидемиологии (снижение смертности от ИБС, рост ожирения) поддерживает актуальность модели.

6. Ограничения и особенности

  1. Ориентация на Великобританию
    • QRISK3 валидирован на данных британских GP-реестров и оптимизирован под демографию и систему здравоохранения UK.
    • При применении в других странах (США, Россия, Азия) может потребоваться перекалибровка: во многих исследованиях показано, что QRISK3 переоценивает риск в популяциях с более низкой заболеваемостью и недооценивает в регионах с очень высоким фоновым риском.
  2. Необходимость полного набора данных
    • Для точного расчёта нужны сведения о CKD (eGFR и UACR), семейном анамнезе, IMD, приёме ряда препаратов, психиатрических диагнозах и др.
    • Если какой-то параметр отсутствует (например, нет информации о UACR), алгоритм подразумевает заполнение «по умолчанию» (в среднем за популяцию), что может снизить точность для конкретного пациента.
  3. Возрастной диапазон
    • QRISK3 рассчитан для лиц 25–84 лет. Для старших (> 84 лет) и молодёжи (< 25 лет) калькулятор неприменим.
    • У пожилых (> 75 лет) модель иногда недооценивает риск, поскольку в этой возрастной группе стартовая заболеваемость может расти не линейно.
  4. Сложность ручного использования
    • Из-за большого числа переменных (особенно категориальных) ручной ввод без EMR-интеграции очень трудоёмок и подвержен ошибкам.
    • В отличие от Framingham (несколько балловых таблиц) или PCE (8 переменных), здесь более 20 разных пунктов.
  5. Ограничение на первичную профилактику
    • QRISK3 не предназначен для пациентов с уже установленными ССЗ (ИБС, инсультом, сердечной недостаточностью) или терминальной ХПН (eGFR < 15). Для вторичной профилактики используют другие модели или руководства.

7. Сравнение QRISK3 с другими калькуляторами

Характеристика QRISK3 Pooled Cohort Equations (PCE) Framingham Risk Score SCORE2
Когорта ≈ 7 млн British GP-пациентов Несколько когорт США (Framingham, ARIC) Framingham Heart Study (США) Когорты Европы (> 5 млн)
Возраст 25–84 лет 40–79 лет 30–74 лет 40–69 (SCORE2), 70–89 (SCORE2-OP)
Переменные (количество) > 20 (включая SLE, мигрень, IMD, CKD, псих. расстройства) 8 (возраст, пол, раса, ХС, HDL, САД, кур, диабет) ~ 7 (возраст, пол, ХС, HDL, САД, кур, диабет) 5 (возраст, пол, non-HDL, САД, кур)
Этнические группы 14 категорий Белые и афроамериканцы Нет разделения по расам Не учитывает расу (Ориентирован на Европу)
Социально-экономический статус IMD (5 квинтилей) Нет Нет Нет
Учитывает CKD Да (CKD 3 и CKD 4–5) Нет Нет Нет
Учитывает психические заболевания Да (шизофрения/биполяр, мигрень) Нет Нет Нет
Учитывает прием препаратов Да (кортикостероиды, антипсихотики, статины) Нет Нет Нет
Учет семейного анамнеза Да (CVD < 60 лет у родственника) Нет Нет (только в отдельных модификациях) Нет
Интеграция с EMR Полностью (GP-системы UK) Онлайн-калькулятор Балльные таблицы PDF-таблицы и онлайн
Сильные стороны Очень персонализирован, мультиэтничен, упирается в реальные EMR, учитывает SDOH, CKD, псих. расстройства Прост в использовании, широко распространён в США Лёгок и быстр, исторически обоснован Оценка фатальных и нефатальных событий на европейских когортах
Ограничения Сложность ручного ввода, требуется полный объём данных, ориентирован на UK Переоценка риска, раса как переменная Переоценка риска у современных когор, нет SDOH Нет CKD, нет психиатрических и соц. факторов

8. Практические рекомендации по использованию QRISK3

  1. Интеграция в клиническую практику GP (UK)
    • Большинство британских GP-систем автоматически рассчитывают QRISK3 при вводе данных пациента. Врач видит готовый процент риска, а система сама заполняет IMD, CKD-статус, семейный анамнез (если указано в истории), а также наличие сердечно-сосудистых препаратов.
    • При отсутствии какого-то параметра (например, UACR), система подставляет «среднее по популяции», но приоритетно пытается получить данные из последних результатов анализов.
  2. Интерпретация результата
    • Если QRISK3 < 10 %, фокус на изменении образа жизни:
      • Снижение веса (если ИМТ ≥ 25 кг/м²),
      • Снижение потребления соли,
      • Увеличение физической активности (≥ 150 мин в неделю),
      • Отказ от курения,
      • Ограничение алкоголя.
    • Если QRISK3 10 % – 19,9 %, обсудить старт статинов средней интенсивности (например, аторвастатин 20 мг/сут) или ингибиторов РААС при САД ≥ 140 мм рт. ст. У пациентов с CKD 3 (eGFR 30–59) обратить внимание на UACR и рассмотреть назначение ингибиторов SGLT2 (для защиты почек и сердца).
    • Если QRISK3 ≥ 20 %, назначаются статины высокой интенсивности (аторвастатин ≥ 40 мг/сут, розувастатин ≥ 10 мг/сут), комбинированная терапия АГ (ингибитор РААС + диуретик или блокатор кальциевых каналов), а у пациентов с CKD 4–5 — консультация нефролога для возможного назначения SGLT2 и контроля UACR.
  3. Период рецензирования и обновления
    • QRISK3 необходимо пересчитывать каждые 3–5 лет или при появлении новых факторов:
      • Диагноз SLE, псориаз или серьёзная психиатрия.
      • Новые данные о CKD (eGFR упал ниже 60).
      • Изменился IMD (смена места жительства на более депривированный район).
  4. Использование вне Великобритании
    • В странах с схожей системой первичной помощи (например, Австралия, Новая Зеландия) QRISK3 может работать при локальной перекалибровке на основе местных данных смертности и заболеваемости.
    • Для США, Европы, Азии, Латинской Америки чаще выбирают PCE, SCORE2, ARIC-базовые модели или локальные калькуляторы, потому что QRISK3 без перекалибровки может давать погрешности.

9. Сильные стороны QRISK3

  1. Широкий спектр «валидированных» факторов
    • Помимо традиционных (возраст, пол, АД, холестерин, диабет, курение) QRISK3 учитывает:
      • Число лет с диабетом 1-го и 2-го типа,
      • Степень CKD (3, 4–5),
      • Протеинурия (UACR),
      • Приём кортикостероидов (> 3 мес.), антипсихотиков / антипсихотических (> 6 мес.), псориаз, SLE,
      • Мигрень с аурой,
      • Шизофрения / биполяр,
      • Эректильная дисфункция у мужчин,
      • Уровень IMD (депривация).
    • Всё это — «validated risk factors», каждый из которых доказал связь с повышенным риском CVD и включён в модель после проверки независимой прогностической ценности.
  2. Мультиэтничность
    • Включение 14 видов этнической принадлежности позволяет более точно оценивать риск для представителей азиатской и афро-карибской диаспоры, у которых частота ССЗ отличается от «белого» населения.
    • Например, у пакистанцев и бангладешцев статистически выше риск диабета и ССЗ, что сразу отражается в коэффициентах QRISK3.
  3. Социально-экономический фактор (IMD)
    • У людей из депривированных районов ССЗ наблюдается чаще. Учет IMD позволяет поднимать скрининговую «чувствительность» именно для пациентов с аналогичными социально-экономическими условиями.
    • Это одна из наиболее заметных инноваций QRISK3 по сравнению с другими моделями, где SES (socio-economic status) редко входит в расчёт.
  4. Интеграция с EMR и автоматизация
    • Большинство британских GP-систем (EMIS, TPP SystmOne) автоматически подтягивают все необходимые переменные из истории болезни и вычисляют QRISK3 без ручного ввода.
    • Это снижает вероятность ошибок при вводе и делает модель удобной в быту, позволяя врачам концентрироваться на интерпретации, а не на вводе данных.
  5. Регулярная переоценка и открытый код
    • Разработчики QResearch публикуют код модели, и оно доступно для верификации.
    • При выпуске QRISK3 авторы опубликовали полностью β-коэффициенты, описание методики и инструкции по интерпретации.
    • Это повышает доверие: когда алгоритм «прозрачен», легче понять, почему модель даёт тот или иной прогноз.
  6. Плотнее «захватывает» малые группы с высоким риском
    • За счёт введения редких состояний (SLE, псориаз, мигрень) и семейного анамнеза < 60 лет QRISK3 «ловит» пациентов, у которых риск развивается за счёт неочевидных причин. Например, молодой пациент 35 лет без диабета и нормальным ИМТ, но с SLE и положительным семейным анамнезом получит более высокий прогноз, чем по классическим калькуляторам.

10. Ограничения QRISK3

  1. Необходимость полного набора данных
    • В отсутствии любой из ключевых переменных модель будет подставлять усреднённые значения (mean-imputation). Это снижает персонализацию и может уменьшить точность.
    • Например, если не известен UACR, QRISK3 считает, что у пациента нет протеинурии, хотя без анализа мочи это может быть ошибкой.
  2. Ограничение географией
    • Модель оптимизирована под UK; без локальной перекалибровки QRISK3 не стоит применять в США, странах Восточной Европы, Азии, где фоновые риски и социально-жизненные условия отличаются.
    • В ряде исследований QRISK3 переоценивает риск в некоторых странах Европы с низкой смертностью от ССЗ и недооценивает в регионах с очень высоким фоновым риском (например, Кавказ, Балканы).
  3. Возрастные рамки
    • Не применяется у пациентов младше 25 и старше 84 лет.
    • У очень пожилых (> 75 лет) модель может недооценивать риск, потому что в ней нет учёта «мультикоморбидности» (число хронических болезней) и «функционального статуса».
  4. Сложность ручного применения
    • На бумаге или в PDF QRISK3 очень тяжело рассчитывать вручную — более 20 переменных, множество категорий, разные коэффициенты для мужчин и женщин.
    • Только интеграция с EMR делает его действительно практичным; без этого врач потратит много времени и допустит ошибки.
  5. Не включает некоторые «новые» биомаркеры
    • В отличие от PREVENT (где вошёл HbA1c, eGFR, UACR) и SCORE2 (non-HDL), QRISK3 не учитывает hs-CRP, CAC-score или ЛП(a), хотя доказана их прогностическая значимость.

11. Примеры практического использования

  1. Пациент 50 лет, женщина, азиатка из Пакистана, живёт в бедном районе (IMD = 1)
    • САД = 138 мм рт. ст. (на терапии), TC/HDL = 5, ИМТ = 28 кг/м², диабет типа 2 (на метформине), CKD 3 (eGFR = 55), UACR = 5 мг/ммоль, курит, псориаз, семейный анамнез (отец ИБС в 58 лет).
    • QRISK3 рассчитает 10-летний риск примерно ∼ 32 % (высокий риск).
    • Рекомендации:
      1. Статины высокой интенсивности (розувастатин ≥ 20 мг),
      2. Ингибитор РААС для контроля АД и защиты почек (целевой САД < 130 мм рт. ст.),
      3. Назначение SGLT2-ингибитора (например, дапаглифлозин) для замедления прогрессирования CKD,
      4. Обсуждение мер по снижению IMD-риска (социальная поддержка, программы по питанию),
      5. Интенсивная терапия псориаза (если тяжёлые поражения) — снизит воспалительный фон.
  2. Пациент 40 лет, мужчина, белый британец, из среднего IMD, без ССЗ в семье
    • САД = 130 мм рт. ст. (без терапии), TC/HDL = 4, ИМТ = 25, без диабета, без CKD, не курит, нет психиатрии.
    • QRISK3 ≈ 8 % → промежуточный риск.
    • Рекомендации: сосредоточиться на изменении образа жизни (диета, отказ от курения, физическая активность, контроль веса, контроль АД).
  3. Пациент 30 лет, женщина, бангладешка, IMD = 5 (средний), без хронических болезней
    • В этой возрастной группе (25–39 лет) QRISK3 рассчитан, но пороговые значения (≤ 1 %) очень низки.
    • Если все показатели «норма», результат < 2 % → низкий риск.
    • Однако при наличии любого из «новых факторов» (SLE, мигрень, CKD 3) риск может повыситься до ∼ 5 % и тогда стоит начать более плотный скрининг.

12. Заключение

  • QRISK3 — самый «продвинутый» британский калькулятор 10-летнего риска CVD, основан на миллионах записей из GP Великобритании, учитывает более 20 переменных, включая новые факторы (SLE, мигрень, IMD, CKD, психиатрические состояния, приём стероидов и антипсихотиков).
  • Сильные стороны:
    1. Широкий спектр «валидированных» факторов, включая социально-экономический статус и редкие сопутствующие заболевания.
    2. Мультиэтничность: 14 категорий этноса, точнее отражает реальность UK.
    3. Интеграция с EMR: автоматически подтягивает данные, нет ручного ввода.
    4. Регулярное обновление и открытый код.
    5. Точная калибровка: хорошо предсказывает реальные события, проверен на независимой базе CPRD.
  • Основные ограничения:
    1. Ориентированность на UK (нужна перекалибровка для других стран).
    2. Необходим полный набор данных (без CKD, IMD, семейного анамнеза точность падает).
    3. Возрастные рамки 25–84 года (не работает для подростков и очень пожилых).
    4. Не учитывает некоторые новые биомаркеры (CAC, hs-CRP, ЛП(a)).
  • Практическое применение:
    • В UK максимально распространён в GP: врач вводит или автоматически получает данные, QRISK3 показывает процент риска, а система сама предлагает по порогам (< 10 %, 10 %–19,9 %, ≥ 20 %) рекомендованные действия (статины, антигипертензивные препараты, до исследования CKD, дополнительных скринингов и др.).
    • В других странах можно использовать при наличии локальной перекалибровки, особенно если в реестрах есть схожие по структуре EMR-базы.

QRISK3 остаётся эталонным инструментом для оценки 10-летнего риска CVD в первичной практике Великобритании, потому что именно он сочетает в себе широту охвата факторов риска и плотную интеграцию с реальными клиническими данными.