НАТАЛЬЯ: Доктор, я окончательно запуталась. В новостях пишут, что теперь «норма» — это чуть ли не 120/70 мм рт. ст., а всё, что выше — уже дорога к инсульту. В аптеке померила — 150, испугалась. Пришла домой, выпила чаю, перемерила — 130. У вас в кабинете опять 145. Какому прибору верить? И почему вы, врачи, никак не договоритесь об одной цифре?

ВРАЧ: Наталья, вы сейчас описали классический квест современного пациента. Проблема в том, что артериальное давление (АД) — это не рост человека. Рост у вас одинаковый и в аптеке, и дома. А давление — это живой процесс, который отражает взаимодействие разных систем и меняется ежесекундно! Давайте сразу договоримся: «правильного» давления в виде одной цифры не существует. Существуют разные условия/методы измерения.

Представьте, что мы пытаемся определить среднюю скорость автомобиля в городе. Один замер в пробке покажет «20 км/ч», а другой на проспекте — «80 км/ч». Так и с давлением – это «капризная» величина, которая зависит от ваших нервов, физической нагрузки и многих других факторов. Но среди этой чехарды цифр нам все же надо определиться в основных понятиях:

1. Порог диагностики: С какой цифры мы официально называем вас «гипертоником».
2. Цель лечения: До каких цифр мы хотим вас «дотянуть» с помощью ЗОЖ или таблеток.
3. Нижний предел: Точка, за которой снижать давление уже опасно (риск падения или «обидятся» почки).

И, поверьте, это не так просто. Медицина прошла большой путь, чтобы сформулировать ясные цифры, подтвердить их. А главное уделить внимание – КАК эти цифры получены.

НАТАЛЬЯ: Так, доктор, подождите — если я просто поспорила с мужем или принесла тяжелую сумку из магазина, мерить давление бессмысленно?

ВРАЧ: Именно. Вернее так – измерить можно, но эта цифра не даст никакого понятия о вашем реальном артериальном давлении. Нам важно понимать ту цифру, при которой вы находитесь большую часть времени. Список факторов, которые «врут» вместо вашего тонометра, огромен. Это не только стресс с мужем или тяжелая сумка, но и банальные условия измерения АД.  Вот вам хит-парад ошибок, которые могут накинуть лишние 10–20 мм рт. ст.:

• Полный мочевой пузырь: +10–15 мм рт. ст. (Организму не до расслабления!)
• Скрещенные ноги: +2–8 мм рт. ст.
• Разговор во время замера: +10 мм рт. ст.
• Манжета поверх одежды: разброс может быть от 5 до 50 мм!
• Рука «на весу» (без опоры): +10 мм рт. ст.

НАТАЛЬЯ: Но ведь вы, врачи, всё равно первым делом беретесь за тонометр. Почему измерение давления у врача считается необходимым стандартом, если я у вас в кабинете всегда нервничаю?

ВРАЧ: Вы правы, это называется «эффект белого халата». Но исторически именно на замерах врачом построены все мировые исследования за последние 50 лет. И этот метод называется ОФИСНЫМ измерением артериального давления (OBMP, office blood pressure measurement).

Как это должно быть (в идеальном мире, по протоколу): вы сидите в тишине 5 минут. Ноги на полу, спина прижата к спинке стула, рука на столе, ноги не скрещены, измерения конечно на плече (не запястье!). Врач делает 3 замера с интервалом в минуту и берет среднее значение двух последних.

Сейчас пк врачи громко смеются… Да и частники ухмыляются – это просто невозможно по времени. А как в реальности? Вы вбегаете в кабинет, порой задыхаясь, врач тут же накладывает манжету и параллельно спрашивает: «На что жалуетесь?». В этот момент цифра 150/90 — это давление «человека, который бежал и начал разговаривать», а не ваше истинное состояние. Понимаете в чем казус? Офисное давление имеет смысл только тогда, когда оно получено стандартизированно. Цифра, измеренная врачом сразу после входа пациента в кабинет, не эквивалентна цифре из клинического исследования, на которые все равняются! Но именно эта цифра фиксируется во всех документах, как офисное измерение АД. Правильно? Нет. Но врачи сейчас поумнели и понимают – однократное измерение может быть ложным, на основе такой цифры ставится галочка и просят показаться еще раз.

Сейчас в Европе (не всегда и не часто…) используют умные тонометры. Врач нажимает кнопку и… уходит из кабинета (уходит! – это важно, unattended). Прибор сам делает 3–5 замеров, пока вы один. Это убирает «фактор врача» и дает цифры, близкие к реальности. Этот метод называется Автоматическое офисное измерение без врача (unattended AOBP).

НАТАЛЬЯ: таак… что-то я не понимаю – в кабинете у врача цифра скорее всего «на скорую ногу» и не отражает реальности, автоматическое офисное измерение (AOBP) у нас недоступно в поликлинике, а… как же измерять артериальное давление, чтобы понять какое оно?

ВРАЧ: не совсем так, высокие цифры, к примеру выше 160 мм рт. ст. полученные в кабинете у врача все же заставят задуматься, перемерить давление (бывает на приеме и цифры 210/120 и пациент: я нормально себя чувствую!). Очень высокие повторные офисные значения существенно повышают вероятность устойчивой гипертензии и требуют более быстрого решения, хотя правильную технику и повторное подтверждение всё равно никто не отменяет. Но при пограничных/непонятных цифрах правильная тактика:

• или назначить измерение давление методом СМАД (суточное мониторирование артериального давления), это золотой стандарт;
• или четко проинструктировать пациента по ДОМАШНЕМУ измерению артериального давления и получить валидные цифры от пациента. Этот метод носит название HBPM (Home Blood Pressure Monitoring).

Я назвал уже 4 метода (OBPM, AOBP, СМАД и HBPM) измерения АД, они разные, показывают разные цифры, а определяться хотя бы в диагностике надо. Как я сказал золотым стандартом является СМАД. Тем не менее очень близкие цифры дает правильно выстроенная тактика домашнего измерения. Домашний дневник: ваша главная опора.

НАТАЛЬЯ: Значит, лучше мерить дома самой? Но я иногда так увлекаюсь, что меряю каждые полчаса, если вижу плохую цифру.

ВРАЧ: Остановитесь! Это путь к неврозу, а не к здоровью. Домашнее давление — это отличный метод, если не превращать его в манию. Правильный протокол «7 дней»:

1. Утром: проснулись, сходили в туалет, посидели 5 минут в тишине. Измерили дважды (с интервалом в 1 минуту). Записали. Только потом — завтрак, кофе и таблетки.
2. Вечером: можно перед сном, но я рекомендую перед последним приемом пищи и таблеток, в спокойствии — повторили процедуру.
3. Срок: делаем так 7 дней.
4. Математика: мы отбрасываем первый день (он обычно «тревожный») и считаем среднее за остальные 6 дней.

НАТАЛЬЯ: А зачем тогда вешать этот неудобный прибор СМАД на сутки, который жужжит и мешает спать? Разве домашнего дневника мало?

ВРАЧ: СМАД (суточный монитор) — это единственный способ узнать, что происходит с вами ночью.

• В норме ночью давление должно падать на 10–20%.
• Если оно не падает («нон-дипперы») или, хуже того, растет («найт-пикеры») — это огромный риск для сердца, который мы не увидим ни в офисе, ни дома.

СМАД — это не про «максимальный подъем», когда вы бежали за автобусом. Это про среднюю нагрузку давлением на ваши сосуды за 24 часа/только днем/только ночью. Это огромный пласт информации по реальному АД. Тем не менее у метода СМАД есть и недостаток – это только суточное измерение, которое может быть в определенных ситуациях (вы правильно сказали – будит ночью) не вполне репрезентативным. Но четко определит «маскированную» гипертензию (у врача все ок, а в жизни – катастрофа).

Даю итоговую «шпаргалку», когда считать пациента гипертоником по разным способам измерения:

НАТАЛЬЯ: То есть мои домашние 135/85 — это то же самое, что офисные 140/90?

ВРАЧ: По формальной диагностике — совершенно верно! Поэтому, когда мы обсуждаем ваши цифры, мы всегда спрашиваем: «А где именно вы намерили их?». Но строго говоря – нет пересчета домашней цифры в офисную/СМАД и наоборот. Именно поэтому правильная цифра домашнего измерения в 132/82 мне даст ГОРАЗДО больше реальной информации, чем однократная у врача 150/90. Мы еще обсудим, почему для вашей бабушки 140 — это победа, а для вас — повод задуматься. Но об этом дальше, в разговоре про «Целевые уровни».

НАТАЛЬЯ: Доктор, я слышала, что вышли какие-то «революционные» рекомендации. Говорят, теперь всем нужно иметь 120/70, как у космонавтов, иначе лечение считается плохим. Это правда?

ВРАЧ: Вы внимательно следите за новостями! Действительно, европейские рекомендации (ESC 2024) наделали шума. Но давайте не будем всех стричь под одну гребенку. Есть три подхода, и они немного отличаются.

1. Подход «Максимальный» (ESC 2024)

Европейское общество кардиологов теперь говорит: если вы пьете таблетки и хорошо их переносите, ваша цель — 120–129 мм рт. ст. по стандартизованному систолическому давлению. Это диапазон целевого САД, а не требование достичь ровно 120. Причем переносимость является обязательным условием.

НАТАЛЬЯ: Прямо у всех? И у меня, и у моей 80-летней бабушки?

ВРАЧ: В этом и интрига. Они предлагают принцип ALARA (As Low As Reasonably Achievable). В переводе: «Снижаем настолько низко, насколько это разумно достижимо».

• Если вам 80 лет, но вы бодры, гуляете и не падаете в обморок при вставании — кардиологи предложат вам те же 120–129.
• Но! Если у вас кружится голова, вы «хрупкий» человек или у вас значимое ухудшение функции почек / электролитные нарушения, цель индивидуализируют. Главное тут не возраст в паспорте, а ваша личная переносимость.

Поэтому, когда мы говорим о целях по ESC 2024 года разговор обычно вертится по целевому уровню систолического давления 120-129 мм рт. ст. с важной оговоркой: ALARA. И если человек в силу электролитных нарушений или ухудшения самочувствия не достигает этого диапазона, то это допустимо. Понятно, что в пожилом возрасте количество таких пациентов будет расти. Но внимание! Даже в революционном ESC 2024 года возраст 85+ оговаривается отдельно! А именно:

для пациентов старше 85 лет данные по диапазону 120-129 признаны неубедительными, поэтому рекомендуется персонализированная цель: используя принцип ALARA, снижать САД настолько, насколько это разумно достижимо и переносимо, предпочтительно ниже 140 мм рт. ст.

В отличие от рекомендаций европейских кардиологов, рекомендации европейского общества по гипертензии (ESH 2023) и российские клинические рекомендации более консервативны.

2. Подход «Классический» (ESH 2023 и Россия)

А вот здесь эксперты (включая российских) используют ступенчатую систему и смотрят в паспорт.

1. Шаг 1:У большинства пациентов первая практическая цель — сначала сбить ниже 140/90.
2. Шаг 2 (если всё хорошо):

• Вам (до 65 лет):Стремимся к 120–129 / 70–79.
• Бабушке (65–79 лет):Идеально 130–139.
• Уважаемому возрасту (80+ лет):Можно оставить 140–150. Но если она «крепкий, жизнерадостный орешек», можно попробовать и 130–139. Биологический возраст и хрупкость важнее календарного возраста.

Что еще скажу вам на заметку, если вы были внимательны:

Целевые уровни давления оговариваются по стандартизованному измерению, обычно – офисному. Но в реальности целевое АД обычно контролирует пациент дома. А как мы уже знаем: домашнее измерение не равно офисному. Здесь и возникает главный практический разрыв между языком RCT и реальной амбулаторной работой. Так какие реальные цифры мы должны достигнуть?  Этому вопросу в ESC 2024 уделено особое внимание. В полном тексте ESC указано, что диапазон 120–129/70–79 мм рт. ст. предпочтительно подтверждать внеофисным измерением, хотя допускается и стандартизированное офисное АД. Более того, ESC рекомендует использовать домашнее измерение или СМАД для текущего контроля и титрации терапии.

Именно поэтому в большинстве случаев у нас есть четкие ориентиры и формулировки, соответствующие ВСЕМ европейским и российским рекомендациям:

НАТАЛЬЯ: То есть российские врачи и часть европейцев всё-таки осторожничают с пожилыми?

ВРАЧ: Да. Считается, что после 65 лет сосуды уже не такие эластичные, и слишком резкое снижение может оставить мозг или почки на «голодном пайке».  Но откуда взялась осторожность ESH и революционность ESC?

ESH исходит из более классической логики:

у очень пожилых есть надёжные доказательства пользы лечения высокого АД, но гораздо меньше прямых доказательств того, что САД 120–129 лучше, чем 130–149.

Главное исследование здесь — HYVET.

В HYVET включали пациентов ≥80 лет с исходным САД обычно ≥160 мм рт. ст. Лечение индапамидом SR с возможным добавлением периндоприла сравнивали с плацебо, а целевым было давление <150/80 мм рт. ст.  HYVET надёжно доказал:

снижать САД у относительно сохранного пациента 80+ с исходными цифрами около 160–200 нужно обязательно, и достижение цифр всего лишь до 150/80 уже снизило риск сердечной недостаточности и общей смертности.

Но из HYVET нельзя вывести, что оптимум у восьмидесятилетнего 120–129. Он подтверждает лишь пользу снижения выраженно высокого давления примерно до 150.

И здесь важны японские исследования JATOS и VALISH. Они часто используются как аргумент против чрезмерно низких целей у пожилых, но их надо читать осторожно.

JATOS
В JATOS вошло около 4400 японских пациентов 65–85 лет с исходным САД >160 мм рт. ст. Достигнутое давление было примерно: 136 мм рт. ст. в строгой группе и 146 мм рт. ст. в мягкой.

За около двух лет значимого различия по комбинированной конечной точке: сердечно-сосудистые и почечные события не было. JATOS не показал, что 136 лучше 146. Но исследование было сравнительно коротким, частота событий оказалась низкой, а статистической мощности не хватило для уверенного выявления умеренного различия между стратегиями.

VALISH
VALISH включал около 3260 пациентов 70–84 лет с изолированной систолической гипертензией. Сравнивали: строгую цель <140 и умеренную цель 140–149. Значимого различия по первичной сердечно-сосудистой конечной точке не было. Авторы прямо указали, что исследование оказалось недостаточно мощным из-за низкой частоты событий.

ESH рассуждает консервативно: если прямое RCT у 80+ доказало пользу цели около 150, а испытания более низких целей либо включали менее скомпрометированных по риску, либо были недостаточно мощными, то базовую рекомендацию следует оставить осторожной.

А вот ESC 2024 пошла относительно этой когорты дальше. Почему? Они сделали вывод по суммарным исследованиям из SPRINT-Senior и STEP:
сам возраст около 80 лет не отменяет пользу интенсивного контроля, если пациент функционально сохранен и лечение переносит. Но честно сказали – это до возраста 85.

НАТАЛЬЯ: Доктор, а откуда взялись эти «магические» 120? Почему не 115 или не 125? Вы это из головы берете? Ну вот почему все только и говорят: всем 120 и точка.

ВРАЧ: Нет, за каждой цифрой стоят тысячи пациентов, которые участвовали в исследованиях. Давайте я расскажу про «два кита», на которых стоят рекомендации.

Кит №1: Исследование SPRINT (Тот самый прорыв про 120)

Это было грандиозное исследование. Взяли людей с высоким риском и разделили на две группы. У одних держали 140, а у других «жали» до 120.

• Итог: Группа «120» жила дольше, инсультов и инфарктов было меньше.
• Но есть нюанс: У них чаще были обмороки и проблемы с почками.
• Главное «НО»: Помните, мы говорили про правильное измерение? В SPRINT давление измеряли автоматическим прибором после отдыха и по строго стандартизированному протоколу. Их 120 в тишине нельзя механически переносить на обычное офисное или домашнее измерение. Однако исследования последовательно показывают, что строго стандартизированное автоматизированное измерение нередко даёт САД на несколько миллиметров, иногда на 10 мм и более, ниже рутинного офисного и у части пациентов ниже домашнего АД. Поэтому достигнутое в SPRINT САД около 121 мм рт. ст. в реальной практике нередко соответствует значениям примерно 125–130 мм рт. ст., это примерно ваши 130 в обычной суете.

Кит №2: Исследование STEP (Для тех, кому 60+)

Китайские ученые проверили: а что если снижать давление пожилым (60–80 лет) до 110–130?

• Результат: Оказалось, что даже в этом возрасте у функционально сохранных пациентов 60–80 лет стратегия, приведшая к среднему САД около 127 мм рт. ст., была эффективнее стратегии со средним САД около 136 мм рт. ст. Это дало козырь тем, кто хочет лечить пожилых активнее и нашло отражение в ESC 2024.

НАТАЛЬЯ: А у моей соседки диабет. Ей врач говорит, что 120 для неё — это слишком низко. Это правда?

ВРАЧ: Тут сложная история. Было исследование ACCORD BP. Ждали, что низкое давление (120) спасет диабетиков от инфарктов, но… чуда не случилось. Смертность не упала, а вот побочных эффектов от таблеток стало больше. Хотя риск инсультов всё же снизился.

Однако позже появилось значительно более крупное исследование BPROAD. В нём у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и повышенным сердечно-сосудистым риском интенсивная стратегия с целью САД ниже 120 мм рт. ст. снизила частоту крупных сердечно-сосудистых событий по сравнению с целью ниже 140 мм рт. ст.

Поэтому сегодня диабет сам по себе уже нельзя считать причиной избегать интенсивного контроля давления. Но решение всё равно зависит от возраста, функции почек, ортостаза, риска гиперкалиемии и переносимости лечения. Нам нужно аккуратно защитить мозг (снизить давление), но не «убить» почки слишком агрессивным лечением.

Итог для диабетиков: При диабете разумная цель также определяется сердечно-сосудистым риском и переносимостью. У пациентов высокого риска интенсивная систолическая стратегия может быть полезна, но требует контроля функции почек, калия и симптомов гипотонии.

НАТАЛЬЯ: Доктор, мы всё время говорим про «верхнее» давление. Но у меня на тонометре есть ещё одна цифра. Моя мама называет её «сердечным давлением» и говорит, что если она выше 80 — это очень плохо для сердца. Мои 125/84 — это повод добавить ещё одну таблетку?

ВРАЧ: Наталья, вы затронули самую «тонкую» тему современной кардиологии. Если верхнее (систолическое) давление — это «король» всех исследований, то нижнее (диастолическое) — это его свита, про которую мы знаем гораздо меньше.