История PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9) похожа на медицинский детектив. Для понимания всеми: вот тот самый «плохой» ЛПНП элиминируется из крови через печеночный рецептор LDLR (по-английски ЛПНП = LDL, а буквочка R – receptor, все просто Ватсон). В норме LDLR работает как многоразовый пылесос. Он захватывает частицу ЛПНП («плохой» холестерин) из крови, погружает ее внутрь гепатоцита в специальный пузырек (эндосому). В кислой среде эндосомы рецептор расцепляется с холестерином: холестерин отправляется на переработку, а сам рецептор возвращается обратно на мембрану клетки. Один такой рецептор может совершить до 100–150 «рейсов» за свою жизнь.

И вот тут появляется PCSK9 )) PCSK9 — это циркулирующий в плазме белок-фермент, который выступает в роли молекулярного «метчика смерти» для рецепторов LDLR:

1. PCSK9 подплывает к LDLR на поверхности печени и «намертво» связывается с его EGF-A центром (уважаемые читатели, я не хочу опускать подробности, но буду крайне осторожен, без занудливого ныряния вглубь).
2. Клетка поглощает весь этот комплекс (LDLR + PCSK9 + частица ЛПНП) внутрь эндосомы.
3. Но из-за присутствия PCSK9 кислая среда эндосомы не разрывает связь, а наоборот — усиливает ее. PCSK9 физически не дает рецептору свернуться для возврата на мембрану.
4. В результате рецептор не «всплывает» обратно на поверхность печени, а направляется прямиком в лизосому — клеточный мусоросжигатель, где полностью уничтожается вместе с PCSK9. Вот такая метка смерти для рецептора…

Чем больше у человека PCSK9 в крови, тем меньше рецепторов остается на поверхности печени, и тем выше уровень ЛПНП в плазме — холестерину просто некуда деваться, он не утилизируется.

В начале 2000-х исследователи заметили две крайности. У людей с редкой мутацией «усиления функции» (gain-of-function) гена PCSK9 (производится больше обычного белка PCSK9) рецепторы к ЛПНП уничтожались с нечеловеческой скоростью, а уровень «плохого» холестерина зашкаливал, приводя к инфарктам чуть ли не в юности. И наоборот: афроамериканцы с мутацией «утраты функции» (loss-of-function) всю жизнь… хотя об этом по-порядку, это важно.

Урок генетики: Далласское исследование. Именно это открытие сделало генетическую аномалию главным клиническим доказательством. В знаменитом Dallas Heart Study генетики Хелен Хоббс и Джонатан Коэн обнаружили, что около 2,6% афроамериканцев имеют гетерозиготную мутацию утраты функции (loss-of-function) гена PCSK9. У этих людей уровень PCSK9 с рождения был снижен. Их рецепторы ЛПНП не уничтожались, а бесконечно рециркулировали, очищая кровь.

Результат? Уровень ЛПНП у них был ниже нормы в среднем на 28%, а риск ишемической болезни сердца за 15 лет наблюдения упал на феноменальные 88%! При этом не нашли вообще никаких негативных побочных эффектов. (привет участникам фармзаговора: холестерин так нужен… Нужен, но все должно быть в меру, уже сама природа говорит – да снимите же наконец очки!)

Стало окончательно ясно: если мы искусственно лишим PCSK9 возможности связываться с LDLR, мы получим мощнейший антиатеросклеротический эффект без вреда для организма. Оставалось «всего лишь» придумать, как это сделать с помощью обычной таблетки.

И вот здесь наука уперлась в тупик. В традиционной фармакологии малые молекулы (действующие вещества большинства наших привычных таблеток) работают по принципу «ключа и замка». Они находят глубокий биохимический карман на поверхности белка-мишени, уютно в него усаживаются и тем самым блокируют его работу. Так работают тысячи лекарств — от аспирина до статинов.

С PCSK9 этот номер не проходил. У него просто нет никаких удобных «карманов»! Поверхность, которой PCSK9 цепляется за рецептор ЛПНП — это абсолютно плоский, обширный и гладкий биохимический участок.

Представьте два широких и мощных плоских магнита (это наш белок PCSK9 и рецептор LDLR), которые слипаются друг с другом по всей своей площади. Классическая малая молекула из обычной таблетки на этой площади — как песчинка, попавшая между двумя магнитами. Магниты ее даже не заметят: они просто соприкоснутся вокруг нее и намертво скрепятся. Крошечное вещество не может создать достаточное сцепление (аффинность), чтобы помешать контакту двух гигантских белков.

Биохимики долгое время называли белок-белковые взаимодействия такого типа «undruggable» — «неподдающимися фармакотерапии с помощью традиционных таблеток». Казалось, что разорвать этот контакт способно только нечто сопоставимое по размеру – например именно так были созданы массивые моноклональные антитела Репата и Пралуэнт, создающее механическую преграду: они просто гораздо больше самих магнитов !

Repatha / Praluent — это гигантская Y-образная конструкция весом 150 кДа (она в 2,5 раза больше самого PCSK9! И сопоставимо с размером самого рецептора LDLR, напомню, что Энлицитид – это 1.6 кДа размера, реально песчинка по сравнению с Репатой. Когда антитело Репата своим «хвостом» подлетает к PCSK9 и хватается за него, оно создает огромный пространственный заслон. Даже если антитело перекрывает лишь фрагмент посадочной площадки, его огромное «туловище» физически не дает PCSK9 подойти к печеночному рецептору. Это буквально механическая баррикада. Но это антитело нельзя проглотить. Почему?

Смотрите на массу: 150 000 Дальтон (150 кДа). Кишечник физически не способен впитать такую махину, а желудочный сок и пепсин мгновенно разрежут этот гигантский белок на аминокислоты, как обычный кусок мяса. Поэтому — только инъекции под кожу. Чтобы победить «неуловимый» PCSK9 с помощью перорального препарата, ученым требовалось изобрести принципиально новый класс молекул — достаточно компактный, чтобы проникать через кишечник, но способный, накрывать и блокировать плоские поверхности белков.

Именно этим «принципиально новым» и стал Энлицитид.

Что такое макроциклические пептиды и почему от них фанатеет весь фармсектор?

Обычный пептид (цепочка аминокислот) в желудке или крови — это легкая добыча для ферментов-протеаз. Желудочный сок и ферменты поджелудочной железы расщепляют его за считанные минуты. Кроме того, линейная цепочка аминокислот «болтается» в пространстве, как вареная макаронина, она слишком гибкая, из-за чего ей трудно зафиксироваться на плоской мишени.

Ученые Merck решили эту проблему с помощью технологии mRNA display (молекулярного скрининга библиотек из миллиардов вариантов). Они нашли идеальную последовательность аминокислот и зациклили ее в жесткое кольцо — создали макроциклический пептид (первоначальное название субстрата MK-0616). Вернее – два кольца, одно внутри другого для стабилизации. Этот подход объединил плюсы двух миров (таблеток и инъекций):

1. Сродство (аффинность) как у антитела:За счет зафиксированной кольцевой формы молекула не тратит энергию на сгибание. Она идеально ложится на плоское плато PCSK9. Константа связывания у Энлицитида составляет фантастические 5 пикомолей (5 pM, для большинства современных лекарств это недостижимая цифра, обычные лекарства в 100 раз слабее). Он липнет к PCSK9 так же мертво, как и тяжелое инъекционное антитело Repatha. Помните я говорил – как песчинка может помешать 2 магнитам слипнуться? Так вот песчинка оказалась неодимовым магнитом необычайной силы, которая отталкивает рецептор LDLR, намертво приклеившись к PCSK9 частице!
2. Размер как у малой молекулы:Вес колеблется в районе всего 1.6 кДа (в 100 раз меньше антитела Repatha).
3. Защита от ферментов:Ферменты-протеазы в жкт просто «не видят» краев молекулы, чтобы начать ее расщеплять, у кольца нет свободных N- и C-концов, с которых протеазы обычно начинают работать. Кроме того, если говорить простым языком, в структуре макроцикла Энлицитида использованы неприродные аминокислоты, протеазы просто не знают что с ними делать.

«Троянский конь» кишечника: Как заставить пептид всосаться?

Создать устойчивое кольцо — это полдела. Главный барьер для любого лекарства в таблетке — эпителий тонкого кишечника. Клетки энтероцитов сшиты между собой плотными контактами (tight junctions), которые не пропускают крупнее определенного размера ничего, что могло бы отравить организм.

Чтобы протащить Энлицитид через этот барьер, химики применили фундаментальный трюк — добавили в таблетку усилитель проницаемости (permeation enhancer). В финальной форме Энлицитид идет в связке с капратом натрия (Sodium Caprate, или C10) — солью среднецепочечной жирной кислоты.

Как работает этот биохимический «взлом»:

1. Таблетка растворяется в кишечнике, высвобождая капрат натрия и Энлицитид.
2. Капрат натрия локально и абсолютно обратимо«расшатывает» плотные контакты между клетками кишечника, создавая временные микропоры (парацеллюлярный транспорт).
3. В это узкое временное окно Энлицитид успевает «проскользнуть» через стенку кишечника прямо в воротную вену и отправиться в печень.
4. Через несколько минут капрат натрия разбавляется содержимым кишечника, и плотные контакты между клетками смыкаются обратно. Вход для токсинов и бактерий снова закрыт.

А теперь подробности, которые вас несомненно удивят.

1. Биодоступность всего ~1–2%, но этого хватает с избытком!
   Выше я красиво говорил, как красиво Энлицитид всасывается и защищается от ферментативного разрушения. Как бы ни так ) Все-равно разрушается, есть трудности с всасыванием, часть не проходит сквозь слизь, а та которая прошла – по размеру не входит в образованную щель между энтероцитами… кишечник его не пускает. Но продуманные механизмы позволяют попасть в кровь … 1% препарата. Т.е, я не ошибся: абсолютная пероральная биодоступность таблетки Энлицитида в дозировке 20 мг составляет скромные 1–2%. Для большинства обычных лекарств 1% биодоступности — это приговор и полная профнепригодность. Но только не здесь! Из-за той самой супер-сильной «хватки» даже этого 1% попавшего в кровь вещества достаточно, чтобы напрочь, более чем на 90%, подавить весь свободный PCSK9 в плазме.
2. Абсолютная стойкость: Он не метаболизируется печенью.
   Обычные пептиды расщепляются ферментами мгновенно, а малые молекулы перерабатываются системой цитохромов (CYP450) в печени. Энлицитид за счет своей жесткой бициклической структуры почти не поддается метаболизму. Он циркулирует в крови в неизмененном виде, не вступает в конфликты с цитохромами и выводится организмом практически «в первозданной форме» почками. Эффективный период полувыведения — около 14 часов.
3. Режим приема: 20мг таблетка утром натощак.
   Принимать целиком, не делить, не разжёвывать и не измельчать, запивать водой. Разрешены также чёрный кофе или простой чай без добавок, после таблетки нужно ждать не менее 30 минут до еды или других напитков. Другие лекарства одновременно принимать разрешено. Одним словом, представьте, что принимаете Омепразол ) . Если таблетку принять через 30 минут после еды, «сила» препарата может упасть до 50%, что превратит снижение ЛПНП в менее предсказуемый результат. Дело в том, что Капрат натрия перестает работать, если в кишечнике есть белки, жиры или пищевые волокна.
4. Бонусный удар по «неуловимому» Липопротеину(a)
   Эффективность препарата по снижению ЛПНП составляет 56-59%. Интересно, что в первичном анализе эффект составил 56%. После исключения нескольких биологически невозможных значений ЛПНП в post-hoc анализе результат приблизился к 60%. Но! Энлицитид не просто снижает ЛПНП на ~60%, но и параллельно урезает уровень Lp(a) на 25–30%. Как и моноклональные антитела, ускоряя клиренс LDLR, он заставляет печень активнее утилизировать и частицы Lp(a).

Фармакология на бумаге – это конечно хорошо, но в клинической медицине главный судья — фаза III рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Для Энлицитида такой проверкой стала масштабная международная программа CORALreef, результаты которой были опубликованы в NEJM. Разработчики не искали легких путей. В исследования CORALreef Lipids и CORALreef HeFH набирали не «чистых» первичных больных, а самую тяжелую и сложную категорию пациентов: пациенты с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском , а также больные с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией. Почти все участники принимали статины, часть с Эзетимибом и при этом ЛПНП был не на цели, частенько выше 2,6 ммоль/л. Что дала добавка 20мг таблетки?

1. Плацебо-корректированное снижение ЛПНП: составило от -56% до -60%. Падение началось сразу и уже к 2-4 недели стабилизировалось на этих цифрах.
2. Более 85% пациентов, добавивших Энлицитид к своим статинам, сумели достичь жестких целевых значений ЛПНП <1.4 ммоль/л, пробив плато, на котором они «застряли» на статинах.
3. Снижение на ~50% ApoB, он показывает общее количество всех вредоносных, потенциально атерогенных частиц в крови — ключевой маркер для кардиологов. Кто-то любит показатель non-HDL – он рухнул на 50-52%
4. Снижение на ~25–30% Lp(a). Поскольку лечения против Lp(a) в таблетированной форме исторически не существовало вовсе, такое сопутствующее падение — сильнейший бонус для пациентов с высоким атерогенным риском.

Главный страх при разработке пероральных пептидов — это гепатотоксичность и тяжелые желудочно-кишечные расстройства из-за присутствия усилителей всасывания (капрата натрия).

Результаты программы CORALreef развеяли эти опасения, посмотрите на профиль препарат -плацебо и вы поймете, что таблетка, по крайней мере именно сейчас, выглядит абсолютно безопасной:

• Частота нежелательных явлений любых:64% против 62% на плацебо.
• Отмена из-за побочных явлений: 3% против 4% на плацебо.
• Новый или ухудшийся диабет: 6% против 6%.
• Смертность: 0,7% против 0,7%.
• Печеночные ферменты:никаких сигналов о повышении АЛТ/АСТ или билирубина. Препарат не нагружает цитохромы печени, поэтому гепатотоксичность отсутствует.
• ЖКТ-переносимость:Поскольку капрат натрия действует локально и буквально пару минут, не вызывая воспаления слизистой, частота легких диспепсических расстройств (тошнота, легкий дискомфорт в животе) составила всего 1–3% и быстро проходила.
• Иммуногенность:В отличие от инъекционных моноклональных антител, к которым со временем могут вырабатываться нейтрализующие антитела (NAbs), снижающие эффект, крошечный макроциклический пептид практически невидим для иммунной системы.

Не знаю, как вас, а меня такой профиль безопасности впечатляет. Но я все же добавлю (надо или все рассказыать или частично, у меня побеждает все): у пациентов с семейной гиперхолестеринемией среди побочки выделялись — головокружение: 9% против 4% на плацебо, диарея: 7% против 2% на плацебо.

А их пока нет… Грубо: прямых собственных данных у Энлицитида по снижению инфарктов и инсультов «на бумаге» пока нет. На сегодняшний день ситуация такая:

1. Одобрение получено по суррогатной конечной точке (LDL-C):
   FDA одобрило Энлицитид на основании его феноменальной способности снижать холестерин ЛПНП (на ~60%). Это стандартная регуляторная практика в кардиолипидологии: если препарат снижает ЛПНП, его одобряют, не дожидаясь финала 5-летних исследований по смертности (так в свое время было и с эзетимибом, и с инклисираном, и с самими моноклональными антителами).
2. Специальное исследование CVOT еще идет (CORALreef Outcomes / MK-0616-013):
   Прямое крупномасштабное исследование сердечно-сосудистых исходов (Cardiovascular Outcomes Trial — CVOT), в котором отслеживаются жесткие точки MACE (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт, срочная реваскуляризация), прямо сейчас находится в процессе выполнения. В нем участвуют десятки тысяч пациентов, а результаты ожидаются ближе к 2028 году.

Так почему кардиологи спокойны и почему эта «ложка дегтя» скорее формальная? Хотя формально галочка напротив MACE для Энлицитида еще не поставлена, у научного сообщества практически нет сомнений в успешном исходе по двум причинам:

• Доказанный класс-эффект PCSK9: мы уже видели результаты гигантских исследований FOURIER (для Repatha) и ODYSSEY OUTCOMES (для Praluent). Они доказали: если вы блокируете PCSK9 и роняете ЛПНП на 50–60%, вы гарантированно снижаете риск MACE на 15–20%, а риски инфаркта и реваскуляризации — еще сильнее.
• Генетическая валидация: генетика людей с мутациями loss-of-function гена PCSK9 (те самые афроамериканцы, о которых я писал) показала: низкий PCSK9 в течение жизни дает -88% к риску ИБС.

Механизм действия Энлицитида на уровне печени на 100% идентичен моноклональным антителам. Он не обладает специфической токсичностью или офф-таргет эффектами. Поэтому снижение MACE здесь — вопрос лишь времени оформления отчетов.

С появлением Энлицитида (Lipfendra) у кардиологов и пациентов впервые появился выбор из трех принципиально разных биотехнологических платформ для управления PCSK9:

1. Lipfendra (Энлицитид) — таблетка
2. Repatha / Praluent (Эволокумаб/Алирокумаб) – инъекция, обычно 1 раз в 2 недели
3. Leqvio (Инклисиран) – инъекция: День 0, День 90, затем 1 раз в 6 месяцев.

Таблетированный Энлицитид полностью снимает психологическую проблему – нежелание делать укол. А это на секундочку ~30% пациентов. Кроме того уходит необходимость «холодовой цепи» хранения и укола в медицинском учреждении для Инклисирана. Тем не менее выбор инъекционных препаратов остается за пациентами, которые забывают пить таблетки ежедневно (для них укол в клинике 2 раза в год — идеальная гарантия контроля ЛПНП).

Я бегло глянул на реакцию конкурентов Энлицитида… А ее пока нет ) Но косвенно Amgen (производитель Репаты) подчеркивает – у Энлицитида нет многолетней практики, 8 млн пациентов, доказанных снижений СС событий и опыта вторичной профилактики. Я-то ожидал, что они цену снизят. Тем не менее борьба развернется уже в этом году. Энлицитид пока достаточно дорог и примерно сопоставим по цене с инъекционными препаратами: $10,50 в сутки или $315 за 30 таблеток (там производство – еще одна филигранная инновация, производить надо тоннами, а не миллиграммами для лаборатории). Надеемся на страховое покрытие, компенсации и программы для выделенных категорий пациентов.

Показания для ЭНЛИЦИТИДА.
Я просмотрел несколько комментариев кардиологов разных стран. С удивлением обнаружил, что многие придерживаются четких таргетных популяций исследования CORALreef: для пациентов на статинах, которые не достигли целевых уровней, для пациентов с непереносимостью статинов (такие тоже в этом исследовании были), для пациентов с жесткой семейной гиперхолестеинемией.

Я со своей стороны не очень согласен с этой точкой зрения, хотя понимаю – это вызвано осторожностью: вот есть исследование и по нему мы строим подходящую когорту пациентов. А давайте посмотрим, что сказано в документах FDA и самой Merck.

Что дословно утверждено FDA? Американская инструкция формулирует показание очень широко:

Lipfendra показана как дополнение к диете и физической активности для снижения LDL-C у взрослых с гиперхолестеринемией, включая гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию.

В этой формулировке нет требований: предварительно попробовать статин, доказать непереносимость статинов, получить недостаточный эффект максимально переносимой дозы статина, обязательно комбинировать Lipfendra со статином или эзетимибом, иметь установленное ASCVD, относиться только к группе очень высокого риска. Нет и точка.
Поэтому по FDA препарат может применяться:

• поверх статина;
• поверх статина и эзетимиба;
• при непереносимости статинов;
• как единственный лекарственный ЛПНП-снижающий препарат, то есть в монотерапии.

Да, я хорошо понимаю, что не все эти сценарии одинаково хорошо обеспечены клиническими данными. Но… применяться может. Т.е я четко понимаю, что применение в широком смысле – регуляторно разрешено, но доказательно в четком понимании – на когорте по CORALreef – у гетерозиготников с семейной гиперхолестеринемией и для пациентов, которые не могут достичь целевых уровней по ЛПНП на другой терапии + непереносимость.

А что сказал производитель, MERCK? Понятно, что он очень осторожен на старте внедрения своего препарата. Я поднял его документы. Юридически он говорит тоже самое, что и FDA: дополнение к диете и физической активности для снижения LDL-C у взрослых с гиперхолестеринемией, включая HeFH. Но в комментариях позиционирует: прежде всего как новая дополнительная возможность для пациентов, которым нужно дальнейшее снижение LDL-C, а не как массовая замена статинов первой линии. Которая конечно читается, как не «всем вместо статина», а «мощная пероральная опция, когда требуется дополнительное снижение ЛПНП».

Разрешите я подытожу показания.
Наиболее доказанный сценарий — Пациент: с ASCVD или высоким риском, получает максимально переносимый статин, при необходимости эзетимиб, всё ещё не достиг целевого ЛПНП, нуждается в ещё примерно 50–60% снижении, предпочитает таблетку инъекции. Здесь применение максимально соответствует и популяции CORALreef, и предполагаемой роли препарата.

Обоснованный зарегистрированный сценарий – Пациент с истинной непереносимостью статинов.

Разрешённый, но клинически непонятный (пока) сценарий — Пациент может принимать статин, но сразу выбирает Lipfendra в монотерапии только потому, что предпочитает новый препарат.

Хотел сейчас написать и  про конкурентов в таблетках… но там тоже есть интересные подробности, а у нас сегодня Праздник моря… )) Разрешите я все же его посещу и проветрю голову. Но точно завтра дам конкурентов:

1. AstraZeneca: Laroprovstat (ох и опасный конкурент для Merck, фаза 3)
2. NewAmsterdam Pharma: Оbicetrapib (а он уже на одобрении!)
3. Eli Lilly: Muvalaplin (таблетка против Lp(a), фаза 3 )