1. Общие сведения и механизм действия

Оба препарата представляют собой рекомбинантные моноклональные антитела, блокирующие белок PCSK9 (пропротеин конвертазы субтилизин/кексин типа 9). PCSK9 связывается с рецептором липопротеинов низкой плотности (LDL-рецептором, LDL-R) на гепатоцитах и способствует его лизису в лизосомах. В результате снижается число LDL-рецепторов на поверхности клеток печени, и повышается уровень LDL-холестерина (LDL-ХС) в плазме. Блокируя PCSK9, алирокумаб и эволокумаб увеличивают количество «свежих» LDL-рецепторов, что приводит к усиленному захвату LDL-частиц и снижению уровня LDL-ХС на 50–70 %.

Характеристика Алирокумаб (Praluent) Эволокумаб (Repatha)
Молекулярный класс Моноклональное антитело IgG1 Моноклональное антитело IgG2
Производитель Regeneron (совместно с Sanofi) Amgen
Механизм действия Связывание и нейтрализация PCSK9 Связывание и нейтрализация PCSK9
Способ введения Подкожная инъекция Подкожная инъекция
Форма выпуска Шприц-ручка с раствором для п/к введения Шприц-ручка и автопен для п/к введения

2. Отличия в структуре и фармакокинетике

  1. Подкласс IgG:Алирокумаб – это полностью человеческое моноклональное антитело класса IgG1.
    Эволокумаб – полностью человеческое моноклональное антитело класса IgG2. Различие класса IgG влияет в первую очередь на скорость очистки и потенциальную иммуногенность, однако в клинических исследованиях оба препарата показали схожую эффективность, а иммуногенность (антитела к препарату) встречается редко у обоих.
  2. Период полувыведения (T½):Для алирокумаба T½ составляет примерно 17–20 дней.
    Для эволокумаба T½ ~ 11–17 дней (в зависимости от дозы и частоты введения). На практике это означает, что оба препарата выводятся постепенно, но эволокумаб склонен иметь чуть более короткий период полувыведения при низких дозах, поэтому часто для эволокумаба применяют режим «разовая более высокая доза в месяц», а алирокумаб чаще назначают каждые 2 недели.
  3. Иммуногенность:В клинических исследованиях и алирокумаба, и эволокумаба частота появления антител к препарату (< 5 %) была низкой, а наличие таких антител не сопровождалось существенным снижением эффективности.

3. Показания к применению

3.1. Общие показания (для взрослых)

Показание Алирокумаб Эволокумаб
Первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная — HeFH) Да Да
Смешанная дислипидемия (при высоком кардиоваскулярном риске) Да Да
Атеросклеротическая ССЗ как дополнение к статинотерапии у пациентов, нуждающихся в дополнительном снижении LDL-ХС Да Да
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (HoFH) Утверждено, но эффективность менее выражена, чем при HeFH Да, назначают как дополнение к другим методам, эффективность варьируется

3.2. Дополнительные различия в показаниях

  • Эволокумаб:Одобрен в ЕС и США для детей и подростков (10–17 лет) с HeFH (при условии, что гормональные причины дислипидемии исключены). С июня 2024 в некоторых странах расширились педиатрические показания.
  • Алирокумаб:Одобрен только для взрослых (≥ 18 лет).

4. Сравнение дозировок и режимов введения

Несмотря на общий принцип (п/к инъекция), режимы дозирования у препаратов отличаются. Ниже — основные рекомендованные схемы для взрослых:

4.1. Алирокумаб (Praluent)

  1. Начальная доза:75 мг (в 1 мл раствора) п/к каждые 2 недели.
  2. Коррекция дозы:Через 4 недели терапии рекомендуется проверить уровень LDL-ХС. Если концентрация LDL-ХС остаётся ≥ 1,8 ммоль/л (≥ 70 мг/дл) или снижение оказалось недостаточным (< 50 % от исходного), дозу повышают до 150 мг п/к каждые 2 недели.
  3. Альтернативный режим (для пациентов, которым неудобно соблюдать двухнедельные инъекции):300 мг п/к 1 раз в месяц (используется отдельный подготовленный картридж/ручка с концентрированным раствором). При переходе с двухнедельного режима (75/150 мг раз в 2 недели) на 300 мг/мес рекомендуется последнюю 75 мг/2 нед. ввести за 2 недели до первой 300 мг/мес, чтобы избежать «провала» концентрации.
  4. Максимальная доза:150 мг каждые 2 недели или 300 мг раз в месяц.

4.2. Эволокумаб (Repatha)

  1. Двухнедельный режим:140 мг п/к каждые 2 недели.
  2. Месячный режим:420 мг п/к 1 раз в месяц (специально подготовленный растворитель/картридж). При переходе с 140 мг/2 недели последнюю «двухнедельную» инъекцию вводят за 2 недели до первой 420 мг/мес.
  3. Особая схема при HoFH (у детей и взрослых):У пациентов с HoFH, получающих плазмаферез, эволокумаб рекомендуется вводить после сеанса плазмафереза, потому что сама процедура снижает концентрацию препарата. Типичная доза для HoFH: 420 мг/мес (или при двухнедельном режиме 140 мг/2 недели), но именно после плазмафереза.

4.3. Сравнительная таблица по дозировке

Параметр Алирокумаб Эволокумаб
Режим 1 (2 недели) 75 мг → (при необходимости) → 150 мг п/к 140 мг п/к
Режим 2 (месяц) 300 мг п/к 1 раз/месяц 420 мг п/к 1 раз/месяц
Коррекция дозы При уровне LDL-ХС ≥ 1,8 ммоль/л → повышение до 150 мг/2 недели Нет — фиксированная схема с самого начала
Переход с режима 2 недели Последняя доза 75 мг вводится за 2 недели до 300 мг/мес Последняя доза 140 мг вводится за 2 недели до 420 мг/мес
Максимальная доза/частота 150 мг/2 недели или 300 мг/мес 140 мг/2 недели или 420 мг/мес

5. Ключевые различия в дозировке и удобстве применения

  1. Коррекция дозы у алирокумаба:Алирокумаб позволяет начинать с менее низкой дозы (75 мг/2 недели) и при необходимости повышать до 150 мг/2 недели. Это удобно, если врач хочет «титровать» препарат под ответ пациента (например, при среднем риске или когда нужно снизить дозу статина дополнительно). Эволокумаб дозируют сразу фиксированно (либо 140 мг/2 недели, либо 420 мг/мес) без промежуточной титрации.
  2. Инъекционный объём и раздражение:Алирокумаб в стандартной дозе 75 мг/1 мл (75 мг/мл) имеет объём инъекции — 1 мл. При дозе 150 мг инъекция идёт двумя последовательными «клипсами» по 1 мл (в двух отдельных шприц-ручках или двух отдельных инъекциях одна за другой). Эволокумаб 140 мг/мл в объёме 1 мл. Доза 420 мг — уже 3 мл, которые вводятся либо в три последовательных п/к «щелчка» из одной картридж-ручки, либо как три отдельных укола, в зависимости от формы упаковки. В 2024 году появились картриджи/ручки, позволяющие ввести 420 мг за одну процедуру, но объём остаётся большим (3 мл), что может быть неудобнее.
  3. Частота инъекций:Если сравнивать ежемесячные схемы, оба препарата схожи (300 мг алирокумаба — 420 мг эволокумаба). При двухнедельном режиме: эволокумаб всегда вводится 140 мг/2 недели, алирокумаб – 75 мг/2 недели с опцией на 150 мг/2 недели.
  4. Педиатрические показания:Если речь идёт о пациенте от 10 до 17 лет с HeFH, выбор падает на эволокумаб, поскольку алирокумаб не зарегистрирован для этой возрастной группы.

6. Клиническая эффективность и выбор препарата

  1. Снижение уровня LDL-ХС:В отсутствии прямых head-to-head-исследований на основе метаанализов и клинических исследований:
    • Алирокумаб (150 мг/2 недели) снижает LDL-ХС на 45–60 % (в зависимости от фоновой терапии статинами и исходных уровней).
    • Эволокумаб (140 мг/2 недели) снижает LDL-ХС примерно на 55–65 %. При месячной дозе 420 мг эффект сходный (~56 %).

    Т. е. по величине среднестатистического снижения препараты примерно эквивалентны, отличия в 5–10 % зачастую больше зависят от исходного уровня и фоновой терапии.

  2. Исследования на кардиособытиях:Алирокумаб: исследование ODYSSEY OUTCOMES (≈18 000 пациентов с ASCVD после ОКС) показало снижение смертности от ССЗ при целевом LDL-ХС < 1,8 ммоль/л (HR 0,85; p=0,04). Частота всего спектра событий (инфаркт, инсульт) также снижалась (p≈0,01).Эволокумаб: исследование FOURIER (≈27 000 пациентов с ASCVD) при 140 мг/2 недели показало снижение комбинированной конечной точки (ССЗ-смерть, ИМ, инсульт, госпитализация) на 15 % (p<0,001).
  3. Побочные эффекты:У обоих препаратов наиболее часто встречаются:
    • Реакции в месте инъекции (покраснение, отёк, зуд) — ~2–10 %.
    • Гриппоподобные симптомы (боль в мышцах, повышение температуры) — у 10–15 %.
    • Системные аллергические реакции — крайне редки (< 1 %).
    • В исследовании ODYSSEY у пациентов на алирокумабе отмечали неврологические симптомы (головная боль, утомляемость), но статистически значимых различий с эволокумабом не выявлено.

    Специфических противопоказаний у обоих мало: активные инфекции, гиперчувствительность к компонентам препарата.

7. Практические соображения при выборе

  1. Удобство дозировки:Алирокумаб – можно начать с 75 мг/2 недели и «титровать» под ответ пациента. Эволокумаб – сразу фиксированная доза (140 мг/2 недели или 420 мг/мес), что проще с точки зрения алгоритма, но нет возможности «начать с минимальной дозы».
  2. Стоимость и реимбурсация (в России и ЕС):Цены у обоих сопоставимы, но различаются по странам и схемам оплаты. Во многих регионах установлены критерии (LDL-ХС ≥ 4,9 ммоль/л на максимальной дозе статина и/или непереносимость статинов). В некоторых регионах эволокумаб входит в национальные списки льгот, тогда как алирокумаб может быть дороже.
  3. Стабильность и хранение:Оба хранить при 2–8 °C (в холодильнике). Можно держать при комнатной температуре (≤ 25 °C) не более 30 дней до инъекции. Замораживать не рекомендуется. Различий в стабильности при бытовых условиях практически нет.
  4. Педиатрический аспект:Если пациент 10–17 лет с HeFH, выбор падает на эволокумаб. Алирокумаб не зарегистрирован для этой возрастной группы.

8. Резюме по дозировкам

Параметр Алирокумаб (Praluent) Эволокумаб (Repatha)
Стандартная начальная доза 75 мг п/к каждые 2 недели 140 мг п/к каждые 2 недели
Коррекция дозы При LDL-ХС ≥ 1,8 ммоль/л → 150 мг/2 недели Нет (фиксированная доза с начала)
Максимальная доза/частота 150 мг/2 недели (→ 300 мг/мес при переходе) 140 мг/2 недели или 420 мг/мес
Альтернативный режим (месяц) 300 мг п/к 1 раз/месяц 420 мг п/к 1 раз/месяц
Титрация Да (75 → 150 мг) Нет (140 мг с начала)
Переход с режима 2 недели на месяц Последняя 75 мг вводится за 2 недели до 300 мг/мес Последняя 140 мг вводится за 2 недели до 420 мг/мес
Показания (HeFH) у детей/подростков Нет (только ≥ 18 лет) Да (10–17 лет)
T½ (прибл.) 17–20 дней 11–17 дней
Иммуногенность Антитела < 5 % Антитела < 5 %

9. Пример клинических сценариев

  1. Пациент 58 лет, ASCVD, LDL-ХС 3,5 ммоль/л на фоне максимальной дозы аторваstatina:
    • Алирокумаб: начать 75 мг/2 недели, через 4 недели повторить липидный профиль; если LDL-ХС > 1,8 ммоль/л → перейти на 150 мг/2 недели.
    • Эволокумаб: начать 140 мг/2 недели, контроль через 4 недели, затем продолжать ту же дозу или при желании перейти на 420 мг/мес.
  2. Пациент 45 лет, HoFH, проходит ежемесячную плазмаферезу:
    • Эволокумаб: 420 мг/мес вводить после процедуры плазмафереза (чтобы избежать «смыва» препарата).
    • Алирокумаб: менее изучен в HoFH, но при необходимости можно 150 мг/2 недели; однако плазмаферез снижает концентрацию, и эффект может быть непредсказуем.
  3. Пациент 16 лет, HeFH, LDL-ХС 4,2 ммоль/л на фоновой терапии:
    • Эволокумаб: 140 мг/2 недели (утверждён в педиатрии).
    • Алирокумаб: не рекомендуется из-за отсутствия регистрации в этой возрастной группе.

10. Заключение

Алирокумаб и эволокумаб во многом схожи по эффективности, безопасности и базовому механизму действия. Основные различия:

  • Титрация дозы: алирокумаб позволяет начать с 75 мг/2 недели и при необходимости повысить до 150 мг/2 недели, тогда как эволокумаб сразу фиксирован в дозе (140 мг/2 недели или 420 мг/мес).
  • Детские показания: эволокумаб разрешён для пациентов с 10 лет при HeFH, алирокумаб — только для взрослых (≥ 18 лет).
  • Объём инъекции при месячной схеме: у эволокумаба — 3 мл, у алирокумаба — 1 мл (300 мг концентрированного раствора), что может быть удобнее.
  • Цена и реимбурсация могут отличаться по регионам, но фармакологически препараты сопоставимы.

При выборе учитывают возраст пациента, удобство схемы введения, возможность титрации дозы, требования к хранению и реимбурсацию. В большинстве случаев клиницисты ориентируются на локальные протоколы и доступность/стоимость препарата в регионе.

Что касается стоимости:

Алирокумаб (Praluent)
В России упаковка Praluent (2 шприц-ручки по 75 мг/мл или 2 шт. по 150 мг/мл, 1 мл) стоит примерно 30 000 – 33 000 ₽ без госкомпенсации. Так, например:

  • 75 мг/мл, 1 мл, 2 шт. — от 31 564 ₽ uteka.ru

  • 150 мг/мл, 1 мл, 2 шт. — от 30 199 ₽ uteka.ru

  • 150 мг/мл, 2 мл, 1 шт. — около 31 829 ₽ uteka.ru

Эволокумаб (Repatha)
Repatha обычно продаётся по одной шприц-ручке (140 мг/мл, 1 мл). Цена одной такой шприц-ручки без компенсации составляет примерно 14 500 – 15 300 ₽. Например:

Соответственно, при стандартном режиме «140 мг каждые 2 недели» месячные расходы на Repatha (2 шприц-ручки) будут около 29 000 – 30 000 ₽.