Мы на протяжении всей статьи используем слово «фолат». Многие привыкли думать, что это просто модное название обычной фолиевой кислоты из аптеки ли БАДа. Но для биохимика это две огромные разницы.
  • Фолаты (Folates) — это собирательное название, «общий бренд» для целого семейства природных молекул витамина B9 — полиглутаматов. Именно фолаты содержатся в шпинате, салате или печени. Это готовые молекулы, которые организм/клетка может сразу использовать. И один из маршрутов фолатов – преобразование в активный Метилфолат метионинового цикла – это наш 5-MTHF.
  • Фолиевая кислота (Folic acid) — это исключительно синтетическая, искусственно синтезированная молекула (в природе она не встречается, это окисленная форма моноглутамата). Она невероятно стабильна, не разрушается при нагревании, ее добавляют в витамины и обогащают муку в некоторых странах.

Разница между природным фолатом и искусственной Фолиевой кислотой в том, что в виде фолиевой кислоты клетки ее не принимают. Чтобы обычная фолиевая кислота из таблетки превратилась в ту самую «пустую тару» фолата (THF), готовую принимать углеродный груз от серина, одному ферменту печени придется потрудиться и восстановить фолиевую ксилоту до фолата – это ферменты DHFR (дигидрофолатредуктаза).

И тут есть нюанс… (вся жизнь – нюансы) . Фермент DHFR очень медленный и быстро насыщается, доза в 400 мкг его обычно «вырубает». Он останавливается, медленно восстанавливает фолиевую кислоту, просыпается, снова берет ее часть… При этом обратите внимание – большинство фолатов выпускается в виде 400 мкг капсул – а… зачем, это же не фолиевая кислота… Ну так надо :-)

А Фолиевая кислота выпускается в дозах 1 и 5 мг, что сильно превосходит суточные возможности DHFR по ее восстановлению. А учитывая то, что Фолиевая кислота еще и очень биодоступна (всасывается почти 100%, при этом биодоступность фолатов из пищи всего 50%!) – бОльшая часть кислоты будет болтаться в крови в виде свободной (неметаболизированной) Фолиевой кислоты — unmetabolized folic acid (UMFA). Так что редко когда надо повышать дозу выше 1 мг в день, 5мг таблетка обычно приниматеся с метотрексатом, но тут другая история и там 5мг 1 раз в неделю строго через 24 часа после приема, пусть DHFR очнется от метотрексата…

Возникает разумный вопрос – так может не фолиевую кислоту, а рекламируемый Метилфолат – и печень не напрягаем, и сразу в активной форме. Давайте я укажу на ряд неопровержимых фактов.

Метилфолат и фолиевая кислота: кто лучше снижает Гомоцистеин?

По эффективности снижения гомоцистеина в типичных дозах (низкие/умеренные) метилфолат (L-5-MTHF) и фолиевая кислота часто оказываются сопоставимыми: есть РСТ, где сравнивали эквимолярные дозы и получали близкий эффект по Гомоцистеину. Ну вот прям выигрыша у достаточно дорогого Метилфолата нет. А он – дорогой, потому что быстро окисляется, должен аккуратно храниться и процесс стабилизации этой формы – отнюдь непростой, что заставляет еще и подумать для БАД-ов – а это оно или нет.

Поэтому в рутиной практике прям отдавать предпочтение Метилфолату не надо. Гораздо лучше проверить В12, функцию почек и гипотиреоз/скрытое воспаление в организме. Но есть ситуации, когда Метилфолат прям выглядит значительно лучше фолиевой кислоты. А именно:

  1. Пациент уже принимает/принимал фолиевую кислоту, но сохраняется высокий Гомоцистеин, при этом исключены B12-дефицит/ХБП/гипотиреоз/лекарственные причины. Можно предположить, что его печеночный фермент DHFR ну совсем… обнаглел что ли и просто не восстанавливает фолиевую кислоту.
    Тогда замена на 5-MTHF (часто вместе с B12, иногда B6/рибофлавином по ситуации) — разумный шаг, потому что вы переводите вмешательство в «готовую» активную форму.
  2. Нежелательно/не нужно повышать риск накопления UMFA (например, планируется длительный прием высоких доз фолиевой кислоты). Это не «железобетонный запрет», но в пользу метилфолата/фолината как минимум появляется рациональный аргумент, потому что UMFA – не совсем безобидная субстанция при длительном применении (не надо 5мг фолиевой кислоты принимать длительно).
  3. Церебральный дефицит фолата / нарушения транспорта фолата в ЦНС.
    Тут я выхожу далеко за рамки Гомоцистеина и вторгаюсь в вотчину психиатрии/лечения депрессий и тд. Тут критично понимать анатомию: главный «вход» фолата в ЦНС — это не классический ГЭБ капилляров, а барьер кровь–ликвор на уровне сосудистого сплетения (choroid plexus). Транспорт в ЦНС осуществляется через FRα (folate receptor alpha), который с удовольствием пропускает фолинат или метилфолат и… тормозится фолиевой кислотой… Поэтому в психиатрии никакой фолиевой кислоты (она потенциально контрпродуктивна).

Я пару раз упомянул ФОЛИНАТ, что это такое? А это тот фолат, который получается из фолиевой кислоты после восстановления, и он готов участвовать в обменных процессах. Это не Метилфолат, который идет в цикле реметилирования Гомоцистеина, а тот, который еще не активирован MTHFR. Если вы подозреваете у человека бутылочное горлышко именно по печеночному ферменту DHFR, то избежать его – дать фолинат. В психиатрии тоже хорошее средство.

Иными словами:
Фолинат (лейковорин) — это активный «восстановленный» фолат, который обходит DHFR и быстро пополняет внутриклеточный пул фолатов; это совсем не то же самое, что метилфолат, и чаще применяется в онкологии/на высокой дозе метотрексата и в отдельных специальных неврологических ситуациях. Но конечно может быть использован и для экстренного восполнения пула фолатов для реметилирования Гомоцистеина.