1. Определение «at increased risk for ASCVD»

  • Пояснение термина
    • «At increased risk for ASCVD» означает, что у взрослого человека ещё не было документированной атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни (ASCVD), но имеются клинические или лабораторные факторы, которые статистически повышают вероятность возникновения ASCVD в будущем.
    • Таким образом, такие пациенты находятся в группе первичной профилактики: мы стремимся снизить вероятность первого инфаркта, инсульта или другого атеросклеротического события.
  • Отличие от уже подтверждённого ASCVD
    • При «ASCVD» речь идёт о вторичной профилактике (пациент уже перенёс ИМ, инсульт, имел реваскуляризацию и т. д.).
    • «At increased risk»— первичная профилактика: медикаментозные и немедикаментозные меры назначаются с целью предотвратить первое событие.

2. Основные категории пациентов «at increased risk for ASCVD» — «жёсткие» маркеры

  • Диабет 2-го типа (40–75 лет)
    • Любой пациент с установленным диабетом 2-го типа в возрасте 40–75 лет считается повышенным риском даже при отсутствии ASCVD.
    • Рекомендуется интенсивная модификация факторов риска (контроль гликемии, АД, липидов) и назначение статинов.
  • LDL-C ≥ 190 мг/дл (≥ 4,9 ммоль/л)
    • Любая степень первичной или семейной гиперхолестеринемии с LDL-холестерином ≥ 190 мг/дл автоматически относит пациента к группе высокого риска.
    • Пациенту без ASCVD показана агрессивная терапия (статины максимальной интенсивности и ± ингибиторы PCSK9).
  • Хроническая болезнь почек (CKD)
    • eGFR < 60 мл/мин/1,73 м² (CKD 3–5) или протеинурия (UACR ≥ 30 мг/г) повышают риск будущих событий ASCVD.
    • Даже при нормальном холестерине пациенту рекомендуется обсудить начало статинов и специфические нефропротективные средства (SGLT2-ингибиторы).
  • Семейная история раннего ASCVD
    • Наличие ИБС/инсульта у ближайших родственников (отец или брат < 55 лет; мать или сестра < 65 лет) увеличивает риск первичного события.
    • Даёт основание к более раннему скринингу и назначению медикаментов при пограничных значениях липидов/АД.

3. Дополнительные «факторы риска» (Risk Enhancers)

Есть множество состояний и лабораторных показателей, которые называются «risk enhancers», то есть «усиливают» риск, но без «основного» тяжёлого маркёра не переводят пациента в разряд гарантированно повышенного риска.

  • Липопротеин (a) ≥ 50 мг/дл (или ≥ 125 нмоль/л) — выраженный усилитель
    • Высокий уровень ЛП(a) является независимым фактором риска атеросклероза.
    • Пациент с ЛП(a) ≥ 50 мг/дл требует более тщательного контроля липидов и обсуждения дополнительных терапевтических опций.
  • Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) > 2 мг/л — выраженный усилитель
    • Узкий маркер хронического сосудистого воспаления, повышающий риск ИБС/инсульта.
    • Пациент с пограничным калькуляторным риском и hs-CRP > 2 мг/л может перейти в категорию назначения статинов.
  • Продолжительный приём кортикостероидов или антипсихотиков  — выраженный усилитель
  • Холестерин apoB ↑ или nonHDL-C ↑  — выраженный усилитель
    • apoB отражает количество атерогенных частиц, а non-HDL-C лучше коррелирует с риском, чем только LDL-C.
    • Показан более агрессивный контроль липидов, если эти показатели повышены при «пограничном» калькуляторном риск
  • Слабая почечная дисфункция (CKD 2, eGFR 60–89) без протеинурии — умеренный усилитель
  • Хронические воспалительные заболевания  — умеренный усилитель
    • Псориаз, системная красная волчанка (SLE), ревматоидный артрит – все они ассоциированы с повышенным риском ASCVD.
    • Включение подобных состояний помогает «допинтегрировать» окончательный уровень риска при пограничных значениях калькулятора.
  • Психосоциальные факторы — умеренный усилитель
    • Хронический стресс, депрессия, социальная изоляция повышают риск будущих кардиальных событий.
    • Эти параметры не входят в базовый калькулятор, но должны учитываться при интерпретации общего риска.
  • Метаболический синдром и ожирение без СД — умеренный усилитель
    • ИМТ ≥ 30 кг/м² (ожирение); окружность талии > 102 см у мужчин / > 88 см у женщин;

Каждый из них по отдельности сигнализирует о более высоком долгосрочном риске, но не достаточен, чтобы «автоматически» назначить терапию. Обычно алгоритм такой (идею формализовали на ACC/AHA 2019 Рекомендации по профилактике ASCVD):

  • Сначала рассчитывают 10-летний риск по валидированным калькуляторам.

  • Если калькулятор выдаёт низкий риск: Модификация образа жизни, наблюдение.
    – «Risk enhancers» отмечают, но статины не начинать, если нет «жёсткого» маркёра (диабет 40–75, LDL ≥ 190, CKD 3–5).

  • Если калькулятор выдаёт 5–7,4 % («пограничный» = borderline, например в калькуляторах ASCVD или PREVENT), но при этом у пациента есть один выраженный или сразу несколько умеренных «risk enhancers» (например, псориаз + стресс + CKD2), это обоснование начинать терапию статинами или более строго контролировать модифицируемые факторы: питание, движения и тд. (в рамках совместно принятого решения).

  • Если калькулятор ≥ 7,5 % (или средний уровень ) и есть хотя бы один «risk enhancer», то в рамках совместного принятия решения должно звучать: без дополнительных «промежуточных» тестов (CAC, hs-CRP и т. п.) польза статинов перевешивает их потенциальный вред. В ряде случаев (совсем сомнительных, когда один «risk enhancer» неубедительный, например хронический стресс или легкая форма псориаза) целесообразно назначить CAC.

То есть один-единственный «risk enhancer» (скажем, псориаз или Lp(a) = 75 мг/дл) сам по себе не переводит пациента в разряд «визуально» «high risk»—надо смотреть на общий 10-летний риск и/или совокупность других факторов.

Когда достаточно одного «risk enhancer», чтобы изменить тактику

Иногда один «risk enhancer» может стать «решающим», если:

  1. Калькулятор показывает пограничный риск (5–7,4 %)
    – Допустим, человек 50 лет, ХС и HDL в норме, АД – 128/78, не курит, без диабета. Его 10-летний риск ASCVD ≈ 6 %. Ситуация «пограничная».
    – Если у него есть высокий Lp(a) ≥ 75 мг/дл или hs-CRP > 2 мг/л, это основание сразу переводить его в «промежуточный» (≥ 7,5 %) и наначить статины или хотя бы всерьёз обсудить с ним терапию статинами.

  2. Пациент моложе 40 лет, но один «risk enhancer» очень выражен
    – Например, молодой 35-летний мужчина с Lp(a) = 200 мг/дл или псориазом тяжёлой формы может попасть в категорию «высокого долгосрочного риска» и пройти дополнительные обследования (CAC-сканирование) даже при низком 10-летнем риске.

  3. Редкие, но «тяжёлые» сопутствующие состояния
    – Если у пациента, например, SLE с вовлечением почек или наследственная кардиомиопатия, некоторые руководства ставят такие пациенты в высокую группу риска сразу. Хотя SLE официально называется «risk enhancer», его тяжёлые формы  в комплексе с 10-летним риском ≥ 5 % считаются весомым основанием для назначения статина.

4. Примеры пациентов «at increased risk for ASCVD» с жестким маркером

  • Пациент 50 лет, мужчина без ASCVD в анамнезе
    • LDL-C = 195 мг/дл (семейная гиперхолестеринемия), нет ИМ/инсульта; калькулятор 10-летнего риска = 6 %
    • → несмотря на относительно «умеренный» калькуляторный риск, высокий LDL-C ≥ 190 мг/дл даёт право на агрессивную терапию статинами.
  • Пациентка 45 лет, женщина с диабетом 2-го типа
    • HbA1c = 8,2 %, нет ASCVD; калькуляторный риск = 6 %
    • → диабет 2-го типа возрастом 45 лет автоматически относит её к «повышенному риску», показана коррекция гликемии, АД и липидов.
  • Пациент 60 лет, мужчина с CKD 3
    • eGFR = 45 мл/мин, UACR = 50 мг/г, калькуляторный риск = 7 %
    • → CKD 3 независимо повышает риск ASCVD, показаны статины, ингибиторы SGLT2 и контроль АД.
  • Пациент 35 лет, женщина с семейным анамнезом раннего ИБС
    • Отец перенёс ИМ в 52 года, пациентка без диабета, холестерин нормальный, калькуляторный риск = 2 %
    • → семейный анамнез раннего ИБС повышает риск, необходим более частый мониторинг липидов и АД, изменение образа жизни.

5. Резюме

  • «At increased risk for ASCVD» – это пациенты без документированной ASCVD, но с факторами или сочетанием факторов, которые существенно повышают вероятность первого события:
    • Диабет 2-го типа (40–75 лет)
    • LDL-C ≥ 190 мг/дл (семейная гиперхолестеринемия)
    • CKD 3–5 (eGFR < 60 мл/м/1,73 м² или протеинурия)
    • Семейный анамнез раннего ASCVD
  • Risk Enhancers (дополнительные факторы) стоит учитывать при «пограничных» калькуляторных рисках:
    • Хронические воспалительные заболевания (псориаз, SLE, ревматоидный артрит)
    • Липопротеин (a) ≥ 50 мг/дл
    • hs-​CRP > 2 мг/л
    • Семейный анамнез, IMD, психо­социальные факторы
    • apoB ↑, non-HDL-C ↑ и тд.
  • Пациенты с «повышенным риском» требуют более активной первичной профилактики – модификации образа жизни и, при необходимости, раннего назначения статинов, ингибиторов РААС, SGLT2-ингибиторов и других препаратов для снижения риска.