Сценарий 1. Гипотензия (дегидратация, кровопотеря)

Падает системное АД → снижается перфузия приносящей артериолы → уменьшается растяжение её стенки, что стимулирует барорецепторы ЮГ-клеток. Параллельно снижается импульсация от дуги аорты и каротидного синуса → усиливается симпатический тонус → β1-стимуляция ЮГ-клеток. Одновременно падает доставка NaCl к macula densa → простагландины → стимуляция хеморецепторов ЮГ-клеток. Это сопровождается мощным выбросом ренина, быстрый запуск каскада до ангиотензина II, что повышает АД.
При этом в почках при повышении концентрации ангиотензина II: преимущественное сужение выносящей артериолы → внутриклубочковое давление растет, СКФ восстанавливается, доставка NaCl становится прежней, Макула Денса перестает дергать ЮГ-клетки.

Сценарий 2. Ортостатическая реакция

Человек встаёт → перераспределение крови → кратковременное падение АД.
Первый ответ — нейрогенный (секунды): барорецепторы дуги аорты и каротидных синусов → симпатика активируется → растет ЧСС, вазоконстрикция преимущественно сосудов ног.
РААС подключается позже (минуты): β1-стимуляция ЮГ-клеток → умеренное увеличение ренина.
РААС здесь — не главный игрок, а система «поддержки» для стабилизации после первичного ответа. Если ортостаз выраженный (например, у пожилых или при вегетативной дисфункции), РААС может не успевать компенсировать — отсюда симптомы: головокружение, слабость.

Сценарий 3. Стеноз почечной артерии.

Сужение магистральных артерий к почкам → давление до клубочка снижено (локальная гипотензия), несмотря на нормальное или даже повышенное системное АД. Почка интерпретирует: «гипотензия». Система РААС активируется, растет ренин, системное АД повышается. Но дело не в системном АД, а в том, что при этом спазмирована выносящая артериола (ангиотензин II ее прижал больше, чем приносящую) и это поддерживает нормальную СКФ почки при стенозе почечной(магистральной) артерии. Мы для снижения давления чаще всего используем иАПФ или сартаны. Они блокируют ангиотензин II, выключаем компенсаторный механизм и… получаем уже гипоперфузию почки, падает СКФ, возникает почечная недостаточность. Именно поэтому назначение сартанов и иАПФ имеет жесткое противопоказание – не назначать при стенозе почечных артерий. Спасая АД, мы повредим почки. (проверять на УЗИ!)

Сценарий 4. Сердечная недостаточность (парадокс «избытка активации»)

При сердечной недостаточности Сердечный выброс снижен → почка «видит» это как гипоперфузию, хотя объём жидкости может быть даже избыточным (отеки). Почему так происходит? Задействованы достаточно хитрые механизмы:

1. Снижение сердечного выброса тут же вовлекает барорецепторы аорты – импульсация идет на ЮГ-клетки через β1-стимуляцию: подбавь газку (типа – ренина). И это несмотря на то, что ОЦК повышен.
2. Повышенный ОЦК казалось бы должен нормально перфузировать почку, но при сердечной недостаточности происходит депонирование крови в венозном/капиллярном русле и возникают отеки. А вот в приносящей артериоле давление снижается – пошел сигнал и от нее.
3. Почка чувствует – нет ОЦК (а он на самом деле даже большой), начинает абсорбировать натрий и воду в проксимальном канальце, до дистального и Макула денса его (натрия и хлора) доходит мало – пошла импульсация и от хеморецепторов.

При этом: система РААС в хронической активации, постоянно секретируется ренин, происходит задержка натрия и воды, которых и так много! Поэтому надо понимать, что почка реагирует не на «объём вообще», а на эффективный артериальный объём. Это объясняет, почему система, предназначенная для спасения, становится драйвером прогрессирования ХСН. И препараты №1 в лечении ХСН – это блокаторы системы РААС, наши иАПФ или сартаны.

 

Сценарий 5. Диуретики (искусственное «обманное» включение РААС).

Тут все немного сложнее. Но это надо понимать, чтобы иногда не «вляпаться». Назначаются диуретики: петлевые или тиазидные. Разберем 2 случая: назначен фуросемид (петлевой диуретик) или гидрохлортиазид (тиазидный диуретик). Что произойдет с РААС?

Фуросемид.
Макула денса использует тот же транспортёр, что и толстый сегмент петли Генле — NKCC2 (Na⁺/K⁺/2Cl⁻). Когда вы даёте петлевой диуретик, он блокирует NKCC2. Макула денса не может «забрать» NaCl внутрь клетки для анализа. Несмотря на то, что в просвете натрия может быть много, внутри клетки сигнал выглядит как «NaCl мало» — сенсор «ослеплён». Итог: растут простагландины, ренин, РААС активируется.

И что? Фуросемид понижает давление за счет ОЦК, РААС повышает за счет своей активации. Но победит в конце концов фуросемид. Потому что РААС будет пытаться восстановить контроль за натрием и повысить ОЦК, а переносчик физически заблокирован фуросемидом… А спазмировать сосуды РААС не может до бесконечности – упадет перфузия органов, без ОЦК эта задача не решается.

Гидрохлортиазид / Индапамид / Хлорталидон (тиазидные диуретики).
Эти препараты действуют дистальнее Макула Денса и по идее – она не должна никак не реагировать и не включить РААС. Но… Все тиазиды уменьшат натрий (хоть и дистальнее) и ОЦК, что важнее. При этом включится механизм обратной абсорбции натрия в проксимальном канальце и до Макула Денса уже в скором времени будет реально доходить меньше натрия  → РААС активируется.

При этом они тоже победят по системному давлению, но у тиазилов уже другой механизм: кроме небольшого снижения ОЦК, они уменьшат натрий в артериальной сосудистой стенке, она станет меньше реагировать на симпатическую импульсацию, общее периферическое сопротивление упадет. Поэтому тиазиды – классические антигипертензивные за счет этого сосудистого эффекта.

Почему я так внимательно рассматриваю РААС в контексте диуретиков, ведь – ну активировалась, ну и что: все-равно итоговое действие диуретиков – снижение АД. Но тут есть нюансы, я сразу сказал, чтобы «не вляпаться». Смотрите, что происходит.

• Дали диуретик и активировали РААС. Ничем-то там специфическим, а именно диуретиком. При этом РААС не выключилась, принимаете диуретик – она находится в состоянии постоянной активации. Давление упало под диуретиком, часть из которого РААС пытается компенсировать.
• Отсюда возникает ключевая идея: для снижения давления дать иАПФ или сартан к тиазиду – патогенетическое усиление эффекта (мы просто выключаем компенсаторный механизм). Именно поэтому комбинации иАПФ/сарта + тиазид так распространены.
  Однако, надо быть очень осторожным у пожилых или при ХБП, РААС пытается поддержать СКФ у них за счет констрикции выносящей артериолы. Дадим мощный сартан – СКФ полетит к чертям… У них эта комбинация опасна: ОЦК снижена тиазидами, добавляем сартан – выносящая артериола расширяется и … все плохо. СКФ у пациента надо знать!
• А вот теперь представьте ситуацию: пожилой пациент принимает комбинацию сартан/тиазид, все компенсировано, давление в норме, СКФ мы знаем – приемлема, в диапазоне 45-60 мл/мин. Заболел сустав, и он принимает нурофен/диклофенак дня 3-4. Тот блокирует напрочь всю импульсацию простагландинов (обезболивающий эффект НПВС завязан на простагландинах) из Макула Денса, хеморецепция выключается. Отсутствие простагландинов приводит к расширению приносящей артериолы – давление в клубочке катастрофически снижается. У пациента анурия и все это грозит острым повреждением почки… Это известный нефрологам «тройной удар»: диуретик (ОЦК), сартан (выносящая артериола расширена), НПВС (приносящая артериола расширена) = фильтрация останавливается, азотемия…
• И наконец еще одно. К диуретикам почка со временем приспосабливается – начинается абсорбция натрия и воды в других частях нефрона. И реакция на них ослабляется. Что обычно делает врач – увеличивает дозу. При этом РААС еще сильнее активируется — увеличивает фиброз сосудов и миокарда, повышается альдостерон и потери калия, что постепенно переводит гипертонию в неконтролируемый режим.