Шкала риска Фрамингема (Framingham Risk Score, FRS) — одна из первых и наиболее широко используемых моделей для оценки 10-летнего риска развития коронарных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Она была разработана на основе данных Фрамингемского исследования сердца (Framingham Heart Study) и впоследствии неоднократно модифицировалась. Ниже приведены основные сведения о шкале, её содержании и недостатках.

1. История и общая концепция

  1. Фрамингемское исследование сердца
    • Запущено в 1948 году в городке Фрамингем (штат Массачусетс, США) как проспективное когортное исследование.
    • Цель: выявить основные факторы риска развития ИБС, инсульта и других ССЗ.
    • В исследовании приняли участие более 5 000 жителей (первоначальная когорта), а затем подключились их потомки (Children’s cohort) и «третья» когорта (Third Generation).
    • На основе многолетних наблюдений были обнаружены и количественно оценены взаимосвязи между различными факторами (возраст, уровень холестерина, АД, курение, сахарный диабет и т. д.) и вероятностью развития ССЗ.
  2. Появление риск-шкалы
    • В 1998 году в публикации в журнале Circulation† были представлены первые «балльные» таблицы (point-based tables) для расчёта 10-летнего риска сердечно-сосудистых событий (в первую очередь — коронарных) для мужчин и женщин.
    • Эти таблицы получили название Framingham Risk Score (FRS). Их цель — дать практическому врачу быстрый способ оценить вероятность возникновения «коронарных» событий (но не всех ССЗ) у пациентов без явной болезни сердца.
  3. Основные задачи FRS
    • Первичная профилактика: выделить пациентов, у которых риск развития ИБС в ближайшие 10 лет высокий, и начать превентивную терапию (например, статинами, гипотензивными препаратами, изменением образа жизни).
    • Категоризация риска: дать понятное деление на «низкий», «средний» и «высокий» риск.

2. Переменные, используемые в расчёте

В классической (1998 г.) балльной версии FRS используются следующие переменные:

  1. Возраст (в годах, для мужчин – 30–75, для женщин – 30–75 лет)
  2. Пол (отдельные таблицы для мужчин и женщин)
  3. Уровень общего холестерина (Total Cholesterol) (мг/дл)
  4. Уровень липопротеинов высокой плотности (HDL-C) (мг/дл)
  5. Систолическое артериальное давление (САД) (мм рт. ст.)
    • Приём гипотензивных препаратов (да/нет) влияет на расчётные баллы.
  6. Статус курения (курит/не курит)
  7. Сахарный диабет (наличие/отсутствие — опционально, в разных версиях шкалы может включаться в расчёт)

Важно: в оригинальных балльных таблицах вариант «диабет» учитывался не всегда — зачастую диабет рассматривался как самостоятельный высокий риск (при его наличии пациент автоматически относился к «высокому» риску независимо от баллов). В более поздних версиях (например, шкала 2008 г.) диабет включён в расчёт наряду со всеми остальными факторами.

3. Принцип расчёта: балльная система

  1. Шаг 1: Определение баллов для каждой переменной
    • Таблицы разбиты на возрастные категории (например, 30–34, 35–39, 40–44 и т. д.).
    • Для каждой возрастной группы назначается определённое число баллов (points).
    • Аналогично, для уровня общего холестерина и HDL-C есть диапазоны (например, HDL > 60 мг/дл даёт –1 балл, 50–59 мг/дл – 0 баллов, 40–49 мг/дл – 1 балл и т. д.).
    • Курение и приём АГ-лекарств добавляют фиксированные баллы, зависящие от возраста и пола.
  2. Шаг 2: Суммирование баллов
    • Все баллы складываются, чтобы получить итоговое «суммарное число баллов» (total points).
  3. Шаг 3: Преобразование баллов в процент риска
    • По итоговому числу баллов в соответствующей таблице находят 10-летний риск коронарных событий (смертельный или нефатальный ИМ).
    • Пример: мужчина 55 лет (возраст → 8 баллов), с ХС = 220 мг/дл (4 балла), HDL = 45 мг/дл (1 балл), САД = 140 мм рт. ст. без терапии (1 балл), курильщик (2 балла). Итого: 8 + 4 + 1 + 1 + 2 = 16 баллов. По таблице для мужчин 16 баллов → ~11 % риска ИБС за 10 лет.
  4. Шаг 4: Классификация риска
    • Низкий риск: < 10 %
    • Средний (умеренный) риск: 10–20 %
    • Высокий риск: > 20 %
    • (Некоторые руководства делят иначе: «низкий» < 6 %, «пограничный» 6–20 %, «высокий» ≥ 20 % — но среди врачей наиболее распространено первое деление.)

Обратите внимание, что Framingham Risk Score изначально рассчитывает именно риск коронарных событий (CHD), а не всех атеросклеротических заболеваний. В то время как, например, Pooled Cohort Equations (ACC/AHA) оценивают риск ASCVD (ИБС + ишемический инсульт).

4. Модификации и расширения FRS

  1. 2008 г. (ATP III update / D’Agostino et al.)
    • Включили сахарный диабет как отдельную переменную, а не как категорический «автопаспорт» в высокую группу.
    • Добавили расчёт риска комбинированных кардио- и цереброваскулярных событий (CVD), включая ИБС, инсульт, сердечную недостаточность и периферические сосудистые заболевания.
  2. General CVD Risk Score (2008)
    • Модель D’Agostino и соавт. расширила классический Framingham CHD Risk Score для оценки риска любого кардиоваскулярного события (ИБС, инсульт, сердечная недостаточность, периферические сосуды).
    • Использовались те же переменные: возраст, пол, общее ХС, HDL-C, САД (учитывая лечение), курение, диабет.
  3. Пожизненный риск (Lifetime Risk)
    • Были предложены дополнения, оценивающие пожизненный риск («lifetime risk») при наличии у молодого человека (30–39 лет) некоторых факторов риска.
    • Это важно, потому что у молодых пациентов 10-летний риск может быть низким (< 1–3 %), но при сохранении факторов риска в течение всей жизни шанс появления ИБС к 75 годам может быть довольно высоким (20–40 %).
  4. Риск-модели для различных этнических групп
    • Framingham изначально рассчитан на преимущественно белое население Новой Англии. В последующем были проведены перекалибровки для афроамериканцев, латиноамериканцев, азиатов и др.
    • Например, MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) предложила свои коэффициенты, учитывая отличие частоты событий в разных этносах.

5. Клиническое применение и категории риска

  1. Категории риска (для Framingham CHD Risk Score 1998)
    • Низкий риск: < 10 %
    • Умеренный риск: 10–20 %
    • Высокий риск: > 20 %
  2. Когда использовать
    • Первичная профилактика у пациентов без явной болезни сердца.
    • Решение о назначении статинов (особенно до появления руководств ACC/AHA 2013, когда PCE ещё не были внедрены).
    • Информирование пациента о степени риска и необходимости изменения образа жизни (диеты, физнагрузок, отказа от курения).
  3. Ограничения
    • Популяционная база: преимущественно белые американцы Новой Англии (Фрамингем, Массачусетс). Соответственно:
      • Может переоценивать риск у современных «здоровых» популяций с более низким уровнем заболеваемости (благодаря улучшенному лечению АД, снижению курения и т. д.).
      • Может недооценивать риск в более уязвимых этнических группах (латиноамериканцы, азиаты, коренные американцы), если данные для перекалибровки отсутствуют.
    • Не включает некоторые новые маркеры:
      • Высокочувствительный hs-CRP, кальций коронарных артерий (CAC), семейный анамнез раннего ИМ, маркеры хронического воспаления и др., которые в современных рекомендациях показывают дополнительную прогностическую ценность.
    • Только 10-летний риск: не даёт представления о пожизненном риске.
    • Не разделяет тип ССЗ: базово считается только коронарный риск; инсулы, периферические сосудистые события и сердечная недостаточность рассматриваются в расширённых версиях.

6. Сравнение с другими инструментами оценки риска

Характеристика Framingham Risk Score Pooled Cohort Equations (ACC/AHA) SCORE (ESC) QRISK (UK)
Исходная когорта Framingham (США) Несколько когорт США Европейские популяции (ESC) Великобритания (мультиэтничная)
Оценка риска 10-летний риск CHD* 10-летний риск ASCVD** 10-летний риск фатальных ССЗ 10-летний риск CVD*** (включая диабет, RA и др.)
Пол и раса М/Ж (не разбито по расам) М/Ж × белые/афроамериканцы М/Ж × страны «высокого/низкого» риска М/Ж × более 50 субпопуляций (этнос/сocioэкономика)
Факторы риска Возраст, ХС, HDL, САД, кур, (диабет) Возраст, ХС, HDL, САД, кур, диабет Возраст, САД, табак, общий ХС/ЛПНП Возраст, ХС, HDL, САД, кур, диабет, ИМТ, поч функция, RA и др.
Удобство (балльная таблица) Да Нет (онлайн-калькулятор) Таблица Онлайн/электронный калькулятор
Ограничения Переоценка в современных когортах; нет расы Нет данных для других рас; переоценка Не учитывает новые маркеры; фатальный риск Не универсален вне UK, сложность расчёта

* CHD (coronary heart disease) – коронарные события (ИМ, стенокардия и т. д.)
** ASCVD – атеросклеротические ССЗ (ИБС + инсульт)
*** CVD – сердечно-сосудистые заболевания (включая ИБС, инсульт, сердечную недостаточность и пр.)

7. Практические примеры расчёта

  1. Мужчина, 60 лет, без диабета
    • Общее ХС = 230 мг/дл, HDL = 40 мг/дл, САД = 150 мм рт. ст. (принимает АГ-препараты), курит.
    • Суммарные баллы (примерно): возраст (60–64) → 8 баллов; ХС = 230 → 4 балла; HDL = 40 → 1 балл; САД (150, на терапии) → 2 балла; курит → 2 балла. Итого примерно 17 баллов, что по таблице соответствует ~20 % 10-летнего риска ИБС → высокий риск, показана агрессивная терапия статинами и контроль АД.
  2. Женщина, 45 лет, без диабета
    • Общее ХС = 190 мг/дл, HDL = 55 мг/дл, САД = 130 мм рт. ст. (не принимает препараты), не курит.
    • Баллы: возраст (45–49) → 2 балла; ХС = 190 → 1 балл; HDL = 55 → 0 баллов; САД = 130 (без терапии) → 1 балл; не курит → 0. Итого 4 балла → ~2 % риска 10 лет → низкий риск, целесообразна коррекция образа жизни без статинов.
  3. Пациент с диабетом
    • Во многих версиях наличие диабета автоматически относит человека к «высокому» риску (≥ 20 %) независимо от точного балла.
    • В варианте General CVD 2008 диабет («да=1») входит в линейное уравнение, и результат всё равно часто ≥ 20 %.

8. Ограничения и критика

  1. Популяционная специфичность
    • Ранние версии FRS были основаны на симплифицированных данных фрамингемской когорты, где почти все участники были белыми. В современных условиях риск корректируется не всегда адекватно для иных этнических групп.
  2. Переоценка риска
    • Исследования показывают, что современные популяции, особенно в развитых странах, имеют ниже частоту коронарных событий, чем те когорты, на которых строилась шкала. Это приводит к систематической переоценке риска (риск 12 % по FRS +++, но реальный — 8 %).
  3. Недостаток новых маркеров
    • Не учитывает кальций коронарных артерий (CAC), hs-CRP, семейный анамнез раннего ИМ, липопротеин(a) и другие клинически значимые показатели, которые в современной практике могут изменить решение о назначении терапии.
  4. Устаревшая терминология и метрики
    • Первоначальные таблицы FRS рассматривали только коронарный риск (ИБС). В то время как современные руководства всё больше уходят к оценке глобального ASCVD-риска (ИБС + инсульт), как это делают PCE (ACC/AHA).
  5. Невозможность учесть динамику факторов
    • Если, скажем, через 2–3 года у пациента значительно изменились уровни холестерина или АД, нужно пересчитывать риск заново, а не пользоваться старой оценкой.

9. Позиция в современных рекомендациях

  1. ACC/AHA 2013/2018
    • Прямо рекомендуют использовать Pooled Cohort Equations, а не классический Framingham CHD Risk Score, поскольку PCE учитывают и инсульт, а также отражают данные более позднего периода и более широкого числа когор.
  2. Европейские и другие руководства
    • ESC (Европейское общество кардиологов) ориентируется на SCORE, а в UK — на QRISK. Шкала Framingham может применяться лишь для ориентировочной оценки или в ситуациях, когда другие модели недоступны.
  3. Тем не менее
    • Framingham Risk Score по-прежнему остаётся исторической «золотой» основой для понимания того, как именно были выявлены и количественно оценены факторы риска.
    • В рутинной практике некоторых стран (особенно там, где нет «локализованных» версий PCE/SCORE) врачи продолжают пользоваться «балльными» таблицами Фрамингема из-за простоты и привычки.

10. Заключение

  • Шкала риска Фрамингема — это простая балльная система, разработанная на основе многолетних данных Фрамингемского исследования, для оценки 10-летнего риска коронарных событий (ИБС).
  • Включает наиболее значимые традиционные факторы: возраст, пол, общий холестерин, HDL, систолическое АД (с учётом терапии), курение и (в некоторых версиях) сахарный диабет.
  • Позволяет классифицировать пациентов на низкий (< 10 %), умеренный (10–20 %) и высокий (> 20 %) риск.
  • Со временем шкала модернизировалась (General CVD Risk Score 2008) и дополнилась оценкой общего сердечно-сосудистого риска.
  • Ограничения: основана на старых когортах (преимущественно белые американцы), не учитывает современных маркеров риска и склонна к переоценке у ряда популяций.
  • В современной практике часто заменяется более новыми инструментами (PCE, SCORE, QRISK), однако остаётся важным историко-методологическим ориентиром для понимания эволюции оценки кардиоваскулярного риска.

Если требуется подробный разбор конкретной версии FRS (например, таблицы 1998 г. или алгоритма General CVD 2008), дайте знать — я могу привести пример расчёта точно по той или иной таблице.