Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) — это система оценки 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, разработанная Европейским обществом кардиологов (ESC). Ниже приведены основные сведения о том, что представляет собой SCORE, какие переменные включает в расчёт и какие существуют его варианты.

1. Цель и общая идея SCORE

  • Что оценивает. SCORE строит прогноз вероятности смертельного исхода от атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD) в течение 10 лет у пациентов без установленной ССЗ. То есть рассматриваются только фатальные сердечно-сосудистые события ( ИБС, ишемический инсульт и т. п.). (European Society of Cardiology)
  • Зачем нужен. С помощью SCORE клиницисты получают количественную характеристику риска (в процентах) и могут принимать решения о профилактических мерах (коррекция образа жизни, назначение статинов или гипотензивной терапии). (PubMed)
  • Региональная калибровка. Поскольку показатели смертности от ССЗ сильно различаются между странами Европы, для SCORE существуют «картограммы» (charts) — отдельно для «низкой», «средней», «высокой» и «очень высокой» риск-групп, в зависимости от эпидемиологической ситуации в конкретной стране (например, Швеция – «низкий риск», Россия – «высокий риск»). (Wikipedia)

2. Исходные переменные SCORE

При расчёте 10-летнего риска по SCORE задействуются всего пять ключевых факторов:

  1. Пол (мужчины или женщины).
  2. Возраст (40–65 лет для классического SCORE; в версиях SCORE2 охватываются 40–69 лет и старше).
  3. Систолическое артериальное давление (САД) (мм рт. ст.).
  4. Уровень общего холестерина (Total Cholesterol) (ммоль/л или мг/дл).
  5. Курение (да/нет) — определяется вопросом «курит ли человек сейчас хотя бы одну сигарету в день?».

Важно: традиционный SCORE учитывает лишь фатальные события. Те пациенты, у которых уже была диагностирована ССЗ (ИБС, инсульт, серд. недостаточность) или сахарный диабет, в SCORE не включаются (их автоматически считают «очень высоким» риском). (European Society of Cardiology)

3. Как работает классический SCORE

  1. Выбор «картограммы» по стране/региону
    • ESC опубликовала несколько цветных таблиц (charts), где по горизонтали указаны категории общего холестерина, а по вертикали — систолическое АД. Каждая таблица разбита на две колонки: «курильщик» и «некурильщик», и есть отдельные таблицы для мужчин и женщин.
    • Перед расчётом нужно понять, к какой «риск-группе» относится страна пациента (низкая, умеренная, высокая или очень высокая смертность). Например:
      • «Низкий риск» (Швеция, Нидерланды, Швейцария, Франция, Испания и др.).
      • «Умеренный риск» (Германия, Италия, Греция, Португалия).
      • «Высокий риск» (Россия, Польша, Словакия, Турция и др.).
      • «Очень высокий риск» (страны СНГ, Балканы, некоторые северо-африканские и ближневосточные). (Wikipedia)
  2. Поиск ячейки в таблице
    • Найти по возрасту строку (обычно в интервалах 40–44, 45–49, … 60–64).
    • Определить столбец по уровню общего холестерина (ммоль/л или мг/дл).
    • Перейти к колонке «курильщик / некурильщик».
    • Внутри этой ячейки найти цветную градацию, соответствующую границам систолического АД (обычно диапазоны 120–129, 130–139, … > 180). В итоге пересечение строк и столбцов выдаёт % 10-летней смертности от ССЗ. (European Society of Cardiology)
  3. Интерпретация результата
    • Полученная цифра (например, «4 %») означает, что у данного пациента вероятность смерти от сердечно-сосудистой болезни в течение ближайших 10 лет равна 4 %.
    • На основании этого процента определяются клинические рекомендации (ниже).

4. Категории риска в SCORE

В Europe-wide 2016 и 2021 руководствах ESC риск распределён так:

  1. Низкий риск (< 1 %) — не требуется медикаментозная терапия, достаточно коррекции образа жизни (диета, физическая активность, отказ от курения). (European Society of Cardiology)
  2. Умеренный риск (1 – 4 %) — рекомендуются изменения образа жизни; медикаментозные меры — если есть дополнительные факторы (семейный анамнез раннего ИБС, ожирение, повышенный hs-CRP и пр.).
  3. Высокий риск (5 – 9 %) — показаны статины, контроль АД и других факторов.
  4. Очень высокий риск (≥ 10 %) — необходимо агрессивное снижение ЛПНП-холестерина, тщательный контроль АД; часто назначаются статины высокой интенсивности и социально-медицинские меры. (European Society of Cardiology, ScienceDirect)

Примечание. Границы (<1 %, 1–4 %, 5–9 %, ≥10 %) актуальны для взрослых 40–69 лет. Для пациентов старше 70 лет используется модифицированная шкала — SCORE-OP (от «Older Persons»), где пороги немного выше, чтобы избежать «оvertreatment» пожилых. (MDCalc, Oxford Academic)

5. Ограничения классического SCORE

  1. Только фатальные события – не учитываются негативные, но нефатальные инфаркты и инсульты, что может недооценивать общий бремя ССЗ (особенно у молодых). (heartscore.org)
  2. Не включает диабет — все пациенты с диабетом при расчёте SCORE автоматически считаются «очень высоким» риском и не вводятся в таблицы, поскольку их фактический риск фатальных событий схож с людьми, уже перенёсшими ИБС.
  3. Возрастные рамки — классический SCORE валиден для людей 40–65 или 40–69 лет (в разных выпусках). Пациенты младше 40 или старше 69 лет не охвачены прямой оценкой.
  4. Региональная калибровка – таблицы требуют актуальной коррекции под страны с динамично меняющейся смертностью от ССЗ. Если в стране значительно снизилась либо выросла смертность, SCORE может давать систематическую погрешность. (European Society of Cardiology, PubMed)
  5. Меньше факторов риска – в SCORE нет HDL-холестерина (как в Framingham/FHS), триглицеридов, hs-CRP, семейного анамнеза и др., хотя доказано, что они также влияют на общий риск.

6. Появление SCORE2 и SCORE2-OP

В 2021 году ESC обновила свою систему оценки риска, выпустив SCORE2 (для лиц 40–69 лет) и SCORE2-OP (для 70–89 лет). Основные отличия:

  1. Оценка общего (фатального + нефатального) риска. SCORE2 прогнозирует 10-летний риск любого атеросклеротического события (ИБС, инсульт, сердечная недостаточность, периферическая артериальная болезнь), а не только смертельных. (Wikipedia)
  2. Новые переменные
    • Вместо общего холестерина SCORE2 использует non-HDL-холестерин (mmol/л), поскольку он лучше коррелирует с атеросклерозом.
    • По-прежнему включаются возраст, пол, систолическое АД, курение, но отображаются в более современных коэффициентах, основанных на обновлённых европейских когортах (данные > 5 млн участников). (Wikipedia)
  3. Четыре категории стран/регионов (низкий / средний / высокий / очень высокий), но переопределены согласно новым эпидемиологическим данным (например, часть стран Северной Европы осталась «низкой», а многие страны Восточной Европы пересмотрены в сторону «очень высокого»).
  4. Дополнительная таблица SCORE2-OP
    • Разработана специально для пожилых (70–89 лет).
    • Пороговые уровни риска выше, чтобы избежать избыточной фармакотерапии у лиц с ожидаемым невысоким «полезным» продолжительностью жизни. (MDCalc, Oxford Academic)

Таким образом, SCORE2/SCORE2-OP стали более универсальным инструментом для современной Европы, так как оценивают не только фатальные, но и нефатальные ССЗ, а также лучше отражают текущие эпидемиологические реалии.

7. Как получить доступ к SCORE и SCORE2

  • Онлайн-ресурс HeartScore
    ESC поддерживает сайт HeartScore (https://www.heartscore.org), где доступен интерактивный ввод параметров (пол, возраст, САД, уровень холестерина, курение) и автоматический расчёт как классического SCORE, так и SCORE2/SCORE2-OP (в зависимости от возраста и региона пациента). (heartscore.org)
  • PDF-картограммы
    ESC публикует PDF-файлы с «чертежными» таблицами для всех четырёх региональных групп. Их можно скачать с сайта ESC или найти прямо в интернете (например, «ESC SCORE charts PDF»). (European Society of Cardiology)
  • Мобильные приложения и клинические калькуляторы
    Многие приложения для врачей (MDCalc, EPC Score, Medscape) содержат модули для расчёта SCORE2. Например, MDCalc предлагает калькулятор SCORE2 с простым форматом ввода данных. (MDCalc)

8. Интерпретация результатов и клинические рекомендации

  1. Низкий риск (< 2,5 % 10-летний общий риск, для SCORE2) — рекомендуется только изменение образа жизни.
  2. Умеренный риск (2,5 – 5 %) — усиленная работа с образом жизни; решение о статинах принимается при наличии дополнительных факторов (семья, CAC, hs-CRP и т. д.).
  3. Высокий риск (5 – 7,5 %) — начало терапии статинами умеренной интенсивности, контроль АД, тщательное наблюдение.
  4. Очень высокий риск (≥ 7,5 %) — агрессивная гиполипидемическая и гипотензивная терапия, возможное добавление ИЦНС (ингибитор PCSK9) в случае не достижения целей ЛПНП. (European Society of Cardiology, ScienceDirect)

Замечание. Поскольку SCORE2 оценивает не только риск смерти, но и нефатальных событий, границы риска (2,5 %, 5 %, 7,5 %) выглядят ниже, чем в классическом SCORE (< 1 %, 1 – 4 %, ≥ 5 %) (European Society of Cardiology).

9. Сравнение SCORE, SCORE2 и других инструментов

Характеристика SCORE SCORE2 / SCORE2-OP Pooled Cohort Equations (ACC/AHA) Framingham Risk Score
Исходные реальные данные 12 европейских когорт (≈ 200 000 человек) до 2000 г. (European Society of Cardiology) ≈ 10 европейских когорт (≈ 5 млн участников) до 2020 г. (Wikipedia) Несколько крупных когор США (Framingham, ARIC, CHS и др.) Framingham Heart Study (США, ≈ 5 000 чел.)
Что оценивает Риск фатальной ССЗ (ИБС и инсульт) Риск фатальных и нефатальных ССЗ Риск фатальных/нефатальных ИБС + инсульт Риск коронарных событий (ИБС)
Возрастной диапазон 40 – 65 (либо 40 – 69) лет 40 – 69 (SCORE2); 70 – 89 (SCORE2-OP) 40 – 79 лет 30 – 74 (в разных версиях)
Переменные Возраст, пол, САД, холестерин, курение Возраст, пол, САД, non-HDL-холестерин, курение Возраст, пол, САД, общий холестерин, HDL, курение, диабет Возраст, пол, общий холестерин, HDL, САД, курение, (диабет)
Региональная калибровка 4 группы стран (низкий/умеренный/высокий/очень высокий риск) 4 группы стран (обновлены под 2021) Только США (белые/афроамериканцы) Преимущественно США (белые)
Выводят % 10-летней смертности от ССЗ % 10-летнего риска фатальных и нефатальных ССЗ % 10-летнего риска ASCVD (ИБС + инсульт) % 10-летнего риска ИБС

10. Когда применять SCORE

  1. Профилактика в Европе
    • SCORE — базовый инструмент в европейских рекомендациях 2016 (ESC) и 2021 (ESC) по профилактике ССЗ.
    • Особенно актуален в странах, где нет собственных локальных калькуляторов или где эпидемиологические данные близки к европейским.
  2. Пациенты без ССЗ и без диабета
    • Калькулятор не подходит для лиц с установленным ССЗ или сахарным диабетом (их относят автоматически к «очень высокому» риску).
  3. Периодическая переоценка
    • Поскольку факторы риска могут меняться (уровень холестерина, САД, курение) и эпидемиология самой страны корректируется, рекомендуется пересчитывать SCORE каждые 3–5 лет.
  4. До стартовых рекомендаций
    • Если SCORE показывает ≥ 5 % (классический) или ≥ 7,5 % (SCORE2), практически всегда необходимо начинать статинотерапию (высокой интенсивности при очень высоком риске) и обеспечить строгий контроль САД. (European Society of Cardiology, ScienceDirect)

11. Ключевые выводы

  • SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) — европейский инструмент для оценки фатального 10-летнего риска ССЗ на основе пяти параметров (возраст, пол, САД, общий холестерин, курение) и региональных калька. (European Society of Cardiology, PubMed)
  • Существуют четыре региональные группы («низкий/умеренный/высокий/очень высокий» риск), чтобы учесть специфические для разных стран показатели смертности. (Wikipedia)
  • Основные ограничения SCORE — он оценивает только фатальные события и не включает диабет, HDL-холестерин, новые биомаркеры (hs-CRP, CAC) и т. д.
  • В 2021 году появились SCORE2 и SCORE2-OP, которые расширили инструмент:
    • оценивают общий риск (фатальные+нефатальные события),
    • учитывают non-HDL-холестерин вместо общего,
    • имеют дополнительные таблицы для пожилых (70–89 лет). (MDCalc, Wikipedia)
  • SCORE/SCORE2 — «базовая точка» европейской стратегии первичной профилактики ССЗ, а выбор между SCORE, SCORE2 или другим калькулятором (PCE, QRISK, Framingham) зависит от возрастных границ пациента, наличия диабета, этнической группы и доступности локально валидированных инструментов.

Если нужны ссылки на конкретные картограммы (PDF) или интерактивный калькулятор, можете воспользоваться:

Список источников

  1. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987–1003. (European Society of Cardiology)
  2. Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE): JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2021;77(12):1609–1621. (PubMed)
  3. New insights in cardiovascular risk estimation and stratification. ESC E-Journal of Cardiology Practice 2022. (European Society of Cardiology)
  4. Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2) and SCORE2-OP. MDCalc (2021). (MDCalc, Wikipedia)
  5. Validation of SCORE2 and SCORE2-OP. Eur J Prev Cardiol. 2023;31(2):182–193. (Oxford Academic)