Поделиться статьей:
Разделы статьи:

Коэнзим Q10 и статины.

Начну без проволочек и молекулярного объяснения действия коэнзима Q10, эти подробности мало кого интересуют. А вот сверхактуальный вопрос: нужен ли коэнзим Q10 при приеме статинов?  – фраза, с которой сталкивается каждый практикующий кардиолог. Тем не менее, маленькую преамбулу позволю себе. Я сейчас разберу эту тему с точки зрения последних аналитических данных. Но академическая медицина… она такая – нет жестких точек – значит нет в руководствах. Появились новые данные – включаем в рекомендации. И в таком подходе всегда есть конкурирующие исследования с противоположными результатами. Это я к чему?

Мнения

Я с удивлением встречаю категоричные мнения по этой теме от коллег. Чаще: да забудьте вы этот коэнзим Q10, это опустошает ваши кошельки, а не помогает бороться с мышечными симптомами при приеме статинов. С удивлением, потому что категоричность в медицине – просто излишнее (это конечно мой взгляд на общение). Можно сказать гораздо гибче: сегодня работы показывают… На основании этого мой взгляд… Тем не менее есть альтернативные исследования… И конечно мало кто опускается до жесткого анализа этих …(точек) – какие РКИ актуальны в контексте разных симптомов и разного повышения КФК? Так что впереди – короткий анализ этой интересной темы.

Актуальность вопроса

Не секрет, что при приеме статинов ведущим побочным симптомом является скелетно-мышечных эффект: боли, слабость, дискомфорт, реже миопатии, миозит, и совсем казуистика – рабдомиолиз/аутоиммунная миопатия. Это явление в мировой практике получило название SAMS (statin-associated muscle symptoms). Проявляется далеко не у всех, более часто на больших дозах статинов, есть определенная зависимость от конкретного препарата и молекулы. Более того, я уже публиковал эти данные – в большинстве случаев это проявление эффекта ноцебо, а не собственно вызванный статином эффект. Но строго говоря (и это очень важно понимать!) – если пациент жалуется на мышечную боль при статинотерпии, то ноцебо это или истинная миалгия неважно – у него болит.

В сети много роликов, в том числе и от профессоров, которые с улыбкой констатируют: реальный мышечный симптом встречается у 1% пациентов принимающих статины, а у 20% — это ноцебо. И? Что, если я скажу пациенту: не морочь мне голову, это ноцебо, все в твоей психике, а не на самом деле – это что поможет? Нет конечно, он просто прекратит принимать статин и скажет – идите куда подальше со своим ноцебо, еще и психом меня сделали… Значит с этим явлением надо бороться, как?

Механизм влияния статинов на мышцы

Статины являются ингибиторами 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазы, блокируя превращение ГМГ-КоА в мевалонат, что выступает ключевым этапом синтеза холестерина в печени. Однако мевалонат также является предшественником других субстанций с труднопроизносимыми названиями —  фарнезилпирофосфата и геранилгеранилпирофосфата — интермедиатов, необходимых для эндогенного синтеза коэнзима Q10 (CoQ10, или УБИХИНОНА).

Таким образом, подавляя биосинтез холестерина, статины неизбежно блокируют эндогенную выработку CoQ10. Учитывая, что организм синтезирует примерно половину всего требуемого CoQ10, а остальное поступает с пищей, экзогенных источников оказывается недостаточно для компенсации статин-индуцированного дефицита. А зачем это CoQ10 вообще нужен?

CoQ10 — важнейший компонент транспортной цепи внутренней мембраны митохондрий, отвечающий за СИНТЕЗ ЭНЕРГИИ (АТФ). Его дефицит приводит к митохондриальной дисфункции, нарушению энергообеспечения мышц и смерти миоцитов, что клинически выражается в виде мышечных болей (миалгии) и слабости. Помимо подавления синтеза CoQ10, статины снижают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которые являются основным транспортным средством для CoQ10 в плазме, что также ведет к уменьшению его циркулирующей концентрации.

На этом логически строится гипотеза: меньше CoQ10 → хуже работа митохондрий → мышечная усталость и боль, а добавка CoQ10 должна «подпитать» митохондрии. Но это только гипотеза, а не доказанная причинно-следственная связь, нужны исследования, давайте заглянем в них..

Исследования влияния CoQ10 и мета-анализы

Сам факт того, что статины снижают уровень CoQ10 в организме, был доказан еще в ранних работах (Folkers et al., 1990; Ghirlanda et al., 1993; Mortensen et al., 1997). В дальнейшем клиническое значение добавок CoQ10 для профилактики миопатии оценивалось во множестве исследований. При этом все РКИ и мета-анализы можно разделить на скептические (скорее нет эффекта) и позитивные (что-то в это м есть). Вот посмотрите, я их поднял почти все.

Скептическая ветка

  • Важнейшим аргументом для врачей стал авторитетный метаанализ Banach et al. (Mayo Clin Proc 2015 года), который обобщил данные 6 РКИ и не смог подтвердить значимого терапевтического эффекта от приема добавок CoQ10 для облегчения статин-индуцированной миопатии, даже при использовании высоких доз.

  • Систематический обзор и мета-анализ Kennedy et al., 2020 (Atherosclerosis): CoQ10 не улучшал ни мышечную боль, ни переносимость к статинам у пациентов с SAMS.

  • Крупное РКИ Taylor et al., 2015 у пациентов с подтверждённой статин-миалгией: CoQ10 не снизил интенсивность боли по сравнению с плацебо.

  • РКИ Dohlmann et al., 2022: добавка CoQ10 повышала его концентрацию в мышце, но это не приводило к улучшению митохондриальной функции или выраженному уменьшению миалгии, но тут уже была корреляция с симптомами.

Позитивная ветка

  • В 2007 году Caso et al. показали уменьшение интенсивности болей на 40% на фоне приема 100 мг/сут CoQ10.

  • В 2012 году Zlatohlavek et al. задокументировали эффективность приема CoQ10 в снижении мышечных жалоб при наблюдении от 3 до 6 месяцев.

  • В 2014 году Skarlovnik et al. в РКИ подтвердили уменьшение выраженности боли после 30 дней приема 50 мг CoQ10 дважды в день.

  • В 2018 году Qu et al. опубликовали обновленный метаанализ 12 РКИ (575 пациентов), который, напротив, статистически доказал эффективность CoQ10 в купировании мышечной боли, слабости, судорог и усталости (на секунду – работа в JAHA).

  • В 2019–2021 гг. РКИ под авторством Derosa et al. и Yasser et al. вновь подтвердили улучшение клинических индексов миалгии при совместном приеме CoQ10 (100–200 мг/сут) и статинов.

  • Очень свежий систематический обзор 2024 года (Cureus): авторы сделали вывод, что «все РКИ показывают улучшение»: добавки коэнзима Q10 значительно улучшают состояние пациентов со статин-индуцированными мышечными симптомами.

Можно ли на основании этих данных отмахнуться от CoQ10, как от назойливой мухи? Очень сомневаюсь, тогда мнение врача идет против крупных исследований и мета-анализов. Но давайте «примерим взгляд» доказательной медицины и сформируем логическую цепочку.

Отсутствие объективных улучшений

Медицина привыкла опираться на объективные биомаркеры. Главным лабораторным маркером повреждения мембран мышечных клеток является фермент креатинкиназа (КФК). Как показывают метаанализы, даже если Q10 улучшает субъективные ощущения боли, он совершенно не снижает уровень КФК в плазме крови. Это означает, что Q10, возможно, лишь маскирует симптомы (или действует как плацебо агент против ноцебо), но не защищает мембраны мышечных клеток от физического повреждения.

Исследования показали, что между концентрацией Q10 в крови и его реальным содержанием в мышцах нет прямой корреляции. При биопсии мышц у пациентов со статин-индуцированной миопатией часто вообще не находят достоверного снижения уровня внутримышечного CoQ10, хотя в плазме он может быть понижен.

Конечно, если мы сюда добавим скептическую ветку исследования, то получим вполне закономерный вывод доказательной медицины:
— из-за несоответствия уровней Q10 в крови и мышцах, отсутствия влияния на КФК и наличия множества негативных РКИ — профильные экспертные группы приходят к выводу: существует слишком мало доказательств для того, чтобы рекомендовать рутинное измерение уровня CoQ10 или назначение его добавок пациентам со статиновыми миалгиями. Точка.

Врачи скептичны, потому что снижение Q10 в крови на фоне статинов во многом является «лабораторным феноменом», связанным со снижением холестерина, а не доказанной причиной мышечных болей. Убедительных, однозначных доказательств того, что экзогенный Q10 проникает в мышцы, восстанавливает митохондрии и останавливает разрушение мышечных волокон, в высококачественных РКИ на данный момент не получено. Позвольте, но выше были перечислены исследования, где улучшения были, что не так?

Асимметрия рисков и пользы

А давайте исключим крайнюю степень нарушений, которые реально казуистичны — рабдомиолиз или некротизирующий миозит с критическим повышением КФК. Вот на приеме пациент с классикой: типичная миалгия в крупных мышцах. А логика при этом меняется совсем на другую…

Главная клиническая угроза статин-индуцированной миалгии заключается в том, что мышечные симптомы являются основной причиной отказа пациентов от приема статинов, что напрямую ведет к ухудшению сердечно-сосудистых прогнозов. При этом клинические испытания показывают, что добавки CoQ10 безопасны и не вызывают никаких заметных побочных эффектов. С аналитической точки зрения, использование безопасного средства, которое способно удержать пациента на жизненно необходимой статинотерапии, имеет огромное практическое преимущество. Систематические обзоры прямо указывают на то, что это наиболее правдоподобное решение для повышения приверженности лечению без риска навредить пациенту.

Если у пациента уровень КФК не превышает 4 верхних границ нормы, это означает, что объективного массивного повреждения мембран мышечных клеток нет, и проблема носит субъективный характер. Обновленный метаанализ 2018 года (Qu et al.), включивший 575 пациентов, статистически достоверно доказал, что прием CoQ10 купирует именно этот спектр жалоб: он статистически значимо уменьшает мышечную боль, слабость, судороги и чувство усталости. Таким образом, вмешательство работает ровно там, где нужно — устраняет дискомфорт пациента.

Фундаментальный аргумент «доказательных скептиков» сводится к тому, что CoQ10 не снижает уровень КФК в плазме крови. Но при легкой миалгии нам и не нужно снижать КФК (!) — он уже находится в приемлемой (безопасной) зоне. Отсутствие динамики КФК говорит лишь о том, что CoQ10 не восстанавливает уже разрушенные клетки при тяжелом некрозе, но он вероятно успешно борется с митохондриальной дисфункцией, снимая субъективную боль. Оценивать успешность Q10 по КФК при обычной миалгии — это аналитическая ошибка выбора неверного целевого маркера (биомаркер вместо качества жизни).

Скепсис многих врачей строится на старых данных (в частности, на известном метаанализе Banach 2015 года, который не показал статистической пользы от добавок). Однако этот взгляд устарел: в более современные обзоры были включены новые высококачественные РКИ, которые сместили статистический вес. Актуальные данные показывают, что прием CoQ10 (независимо от дозы и длительности приема) достоверно эффективен как комплементарный (вспомогательный) подход к лечению статин-индуцированной миопатии. Об этом прямо говорит систематический обзор Cureus 2024 года, основанный на выборке в 800 пациентов.

Итоговые размышления

В медицине, основанной на данных, мы всегда взвешиваем вероятности. Не назначить Q10 из-за «академического скепсиса» — значит оставить пациента один на один с болью и подвергнуть его огромному риску самовольного отказа от статинов. Назначить Q10 — значит использовать вмешательство с нулевым риском побочных эффектов, которое, согласно последним мета-анализам, статистически достоверно уменьшает боль. Аналитически это стратегия, при которой мы ничем не рискуем, но с высокой вероятностью решаем главную проблему комплаентности. Поэтому назначение CoQ10 выглядит при легких миалгиях (а это подавляющее большинство случаев) логически оправданным.

Но это не значит – всем поможет. Механистически добавка CoQ10 выглядит логичной, но ключевой драйвер SAMS – не только и не столько дефицит CoQ10. Многое завязано на изопреноиды, Ca²⁺-гомеостаз, митохондрии и ноцебо. Но в контексте асимметрии рисков и пользы (Risk-Reward Ratio), учитывая безопасность CoQ10, я бы подчеркнул: пробовать нужно и пациент вполне возможно попадет в целевую группу решения проблемы на коэнзиме Q10.

В конкретных рандомизированных клинических испытаниях наиболее часто фигурируют следующие схемы приема:

  • 100 мг/сут: применяется либо однократно (в том числе в виде жидкой добавки), либо дробно по 50 мг два раза в день в течение месяца или более. В ряде работ именно эта доза приводила к снижению выраженности боли на 40%.
  • 200 мг/сут: выступает как стандартная дозировка во многих плацебо-контролируемых исследованиях (продолжительностью до 12 недель), показывая улучшение мышечных симптомов.
  • Более высокие дозы (более 600 мг/сут): также оценивались в некоторых работах и показали свою способность уменьшать выраженность симптомов статин-индуцированной миопатии.

При этом важнейший статистический вывод обновленного метаанализа (Qu et al., 2018) заключается в том, что положительный клинический эффект (купирование мышечной боли, слабости, судорог и усталости) не зависел от размера дозы в рамках диапазона от 100 до 600 мг/сут.

Таким образом, дозировка 100–200 мг в сутки является наиболее распространенной в базовых испытаниях и рассматривается как достаточная и эффективная стартовая доза для облегчения статин-ассоциированных мышечных симптомов.

В тех исследованиях, которые я изучил нет прямого сравнения или клинического разграничения между убихиноном и убихинолом.

В текстах РКИ коэнзим Q10 (CoQ10) стандартно отождествляется именно с убихиноном. Он описывается как природный жирорастворимый хинон, который в значительной степени синтезируется эндогенно (внутри митохондрий) и играет ключевую роль в окислительном фосфорилировании и производстве энергии (АТФ).

Слово убихинол встречается исключительно в списках литературы — в названиях отдельных процитированных исследований. Например, упоминается работа 2013 года об использовании убихинола для защиты мышечных клеток и клиническое испытание 2016 года, где также применялись добавки убихинола. Однако сами авторы представленных метаанализов и обзоров не обсуждают разницу в усвоении или эффективности этих двух форм при миалгиях.

С биохимической и фармакологической точек зрения разница между ними заключается в следующем:

  • Убихинон — это окисленная форма коэнзима Q10. Попадая в организм, для выполнения антиоксидантных функций, он должен быть ферментативно преобразован в активную форму.
  • Убихинол — это восстановленная (активная антиоксидантная) форма. Считается, что она обладает значительно более высокой биодоступностью и лучше усваивается пищеварительным трактом. Это особенно актуально для пожилых пациентов и людей с хроническими заболеваниями, у которых процесс конверсии убихинона в убихинол может быть физиологически нарушен.

В большинстве старых базовых клинических испытаний использовался обычный убихинон из-за его доступности и химической стабильности (убихинол легко окисляется на воздухе), но сегодня многие специалисты отдают предпочтение именно убихинолу для более быстрого достижения высоких концентраций в плазме крови, но это препарат с более коротким сроком годности.

Организм синтезирует примерно половину всего необходимого Q10 самостоятельно (внутри митохондрий), а остальная часть должна поступать извне вместе с пищей, в частности — с пищевыми жирами.
В диетологии известно, что наибольшая концентрация коэнзима Q10 содержится в тканях с высокими энергетическими затратами. К основным пищевым источникам относятся:
  • Субпродукты: сердце (говяжье, свиное, куриное), печень и почки — абсолютные рекордсмены по содержанию Q10.
  • Мясо: говядина, свинина и птица.
  • Жирная рыба: лосось, сардины, скумбрия, сельдь и форель.
  • Растительные масла: соевое и рапсовое масла.
  • Орехи и семечки: арахис, фисташки, кунжут.
В овощах (например, в брокколи и цветной капусте) и фруктах (апельсинах, клубнике) коэнзим Q10 также присутствует, но в значительно меньших количествах по сравнению с продуктами животного происхождения.
Калькулятор 10-летнего риска инфаркта/инсульта

Я их знаю, честный опыт: