С помощью инновационного инструмента Google – NotebookLM со встроенным ИИ Gemini я конвертировал общедоступную лекцию Антона Родионова длительностью почти в полтора часа в тезисы, подчеркивающие все самое важное из прошедшего конгресса. Получилась статья на 10 минут чтения: коротко, емко и доступно.
Так же Gemni сделал озвучку данного выступления в виде диалога 2 людей, продолжительностью 8 минут. Она дает общее представление об основных идеях конгресса кардиологов, но конечно много пропущено, не получится из 85 минут сделать 8 :-) . Думаю, Антон Владимирович будет не против публикации, поскольку почеркнуто его авторство, а ИИ в данном контексте четко опирается на семантику автора, ничего не додумывая и не превнося. Итак:

1. Артериальная гипертензия (АГ):

• Новый подход к классификации и стратификации риска: Отказ от устаревших классификаций по степеням АГ и градиентной шкалы риска 1999 года в пользу более простой и практичной системы, основанной на трех категориях: нормальное артериальное давление (<120/70 мм рт.ст.), повышенное артериальное давление (elevated Blood pressure — «предгипертония»: 120-139/70-89 мм рт.ст.), и артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт.ст.). Эта новая классификация призвана упростить принятие решений о начале лечения.
• Оценка ортостатической гипотензии: Введена как обязательное мероприятие при офисном измерении АД, особенно у пожилых и хрупких пациентов. Это позволяет спрогнозировать риск гипотонии и выбрать более осторожную стратегию лечения.
  «Оценка ортостатической гипотензии при первичном приёме и при решении вопроса о коррекции терапии». Ведь мы же чего боимся нередко: мы боимся гипотонии, мы боимся перелечивания пациентов, мы боимся лечить пациентов пожилого возраста со старческой астенией, мы стараемся лечить их осторожно — как спрогнозировать риск гипотонии? Дать пациенту посидеть, а потом попросить его встать у стены и через минуту померить артериальное давление: если давление снизилось на 20 САД на 10 ДАД мм рт столба это ортостатическая гипотензия значит этого пациента нужно лечить аккуратнее с монотерапии с низких доз и так далее».
• Целевые значения АД: Для большинства пациентов рекомендуется 120-129/70-79 мм рт.ст. Однако подчеркивается необходимость индивидуализации, особенно у пациентов старше 85 лет, со старческой астенией или с другими состояниями (например, двусторонний стеноз брахиоцефальных артерий), где требуется более либеральный подход.
• Фармакотерапия: Монотерапия рекомендуется только для пациентов с «предгипертонией» (повышенное АД), пациентов 85+, со старческой астенией и ортостатической гипотензией.

1. Для большинства пациентов старт лечения с двойной терапии (блокатор РААС + антагонист кальция или диуретик) в низких дозах.
2. Переход на максимальные переносимые дозы двойной терапии, затем на максимально переносимые дозы тройной терапии.
3. Бета-блокаторы остаются «в стороне» и добавляются при сопутствующей сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий или ИБС.
4. Ушла обязательная рекомендация по фиксированным комбинациям в 2-3 таблетки.

• Резистентная АГ: К спиронолактону в качестве опции добавлен эплеренон. Повышен класс рекомендации для ренальной денервации (с С на 2Б), хотя ее доступность в России ограничена.
• Неосложненный гипертонический криз: Подтверждено отсутствие необходимости в экстренном парентеральном или сублингвальном введении препаратов. Лечение проводится по обычным схемам с седативной терапией при необходимости. Подчеркнута важность седации для контроля АД перед операцией, а не только антигипертензивной терапии.
• Перспективы лечения АГ: Упомянуты новые классы препаратов, находящиеся в III фазе КИ:

1. влияющие на ренин-ангиотензиновую систему — ингибиторы синтеза альдостерона: баксдростат, лорундростат;
2. ингибиторы синтеза ангиотензина – малая интерферирующая РНК (препарат раз в полгода): зилебисеран;
3. а также антагонисты эндотелиновых рецепторов (для резистентной АГ): апроцитенан.

2. Фибрилляция предсердий (ФП):

• Алгоритм CARE: Представлен как основной алгоритм ведения пациентов с ФП:
• C (Comorbidities): Управление сопутствующими заболеваниями и факторами риска (гипертония, диабет, СН, ожирение, СОАС, алкоголь).
• A (Avoid/Anticoagulation): Антитромботическая терапия, прежде всего антикоагулянтная.

1. Шкала CHA2DS2-VASc: Потеряла «пол» (Gender), став гендерно-нейтральной CHA2DS2-VA. «шкала потеряли пол — помните мы уже сколько лет говорили что Пол не играет самостоятельной роли… взяли и последнюю букву отрезали поэтому все остальные компоненты такие же, а пола уже нет и соответственно подсчитывать баллы по шкале CHA2DS2-VA проще шкала стала такая гендерно нейтральная».
2. Антикоагулянты показаны при ФП и гипертрофической кардиомиопатии или амилоидозе независимо от CHA2DS2-VA.
3. Необходима динамическая переоценка рисков.
4. При 1 балле по CHA2DS2-VA — рассмотреть антикоагулянты (без изменений).
5. Субклиническая ФП: Исследование ARTESiA показало пользу апиксабана для прогноза. Уровень рекомендации 2Б.
6. Антиагреганты не являются альтернативой антикоагулянтам. Им – нет.
7. Форма ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная) не влияет на необходимость антикоагулянтной терапии.
8. Снижение доз антикоагулянтов строго по инструкции.
9. Оценка риска кровотечений: Рекомендуется оценка модифицируемых факторов риска, но использование шкал оценки риска кровотечений (например, HAS-BLED) не рекомендуется. «И я кстати с этим утверждением совершенно согласен. Потому что, если мы посчитали риск по шкале HAS-BLED и получили высокий балл, то интуитивно нам хочется уберечь пациента от риска кровотечений и мы начинаем занижать дозу, а этого делать не нужно».

• R (Rate and Rhythm Control): Контроль частоты сердечных сокращений и ритма.

1. Более взвешенный подход к необходимости восстановления ритма при отсутствии гемодинамических нарушений.
2. Время для неподготовленной кардиоверсии (без антикоагуляции/ЧПЭхоКГ) сокращено с 48 до 24 часов (мнение экспертов, УД только С).
   «Мне довелось присутствовать на представлении этих рекомендаций и эксперты говорили что мы пошли на это из позиции безопасности. В течение 48 часов может сформироваться тромб, поэтому предел для неподготовленной кардиоверсии, если пациент не получает антикоагулянты и вы не делали чпх это 24 часа. Ещё раз в старых рекомендациях было 48».

• E (Evaluation): Оценка и динамическое наблюдение за пациентом.

3. Хронические коронарные синдромы (ХКС):

• Диагностика: Снижена позиция классического тредмил-теста в пользу визуализирующих методов (стресс-эхо, стресс-сцинтиграфия).
• Антитромботическая терапия: Клопидогрел может быть эффективной альтернативой монотерапии аспирином у пациентов с ХКС после инфаркта или ЧКВ (УД 1А). «клопидогрел может быть эффективной альтернативой он совершенно не хуже и не опаснее, чем ацетилсалициловая кислота».
• Гиполипидемическая терапия: Соответствует последним тенденциям: целевой ЛНП <1.4 ммоль/л плюс снижение ЛНП >50% от исходного. Высокоинтенсивная терапия статинами до максимально переносимых доз. При необходимости — комбинация с эзетимибом, ингибиторами PCSK9, бемпедоевой кислотой (на подходе).
• Сахароснижающие препараты с кардиологическими эффектами: Глифлозины и агонисты ГПП-1 показаны пациентам с ХКС и сахарным диабетом независимо от целевого гликогемоглобина и сопутствующей сахароснижающей терапии (УД 1А). Семаглутид может быть рассмотрен у пациентов с ожирением.
• Противовоспалительная терапия: Низкая доза колхицина (0.5 мг/сутки) может быть рассмотрена у пациентов с ХКС с недостаточно модифицируемыми факторами риска или повторными событиями (УД 2А). «У пациентов с недостаточно модифицируемым факторами риска с повторными событиями которые например несмотря ни на что продолжают курить у которых не удаётся достичь целевого лнп можно рассмотреть назначение низкой дозы колхицина».

4. Периферический атеросклероз (ПАС):

• Междисциплинарный подход: Подчеркнута важность совместной работы кардиологов и сосудистых хирургов.
• Гиполипидемическая терапия: Цели лечения атеросклероза у пациентов с ПАС такие же, как при ИБС: целевой ЛНП <1.4 ммоль/л, комбинированная высокодозная терапия. При гипертриглицеридемии – добавление омега-3 (эйкозапентаеновой кислоты), хотя препарат Васцепа пока не зарегистрирован в России.
• Антитромботическая терапия:

1. Низкий ишемический риск: Монотерапия антиагрегантом (аспирин или клопидогрел).
2. ФП: Монотерапия пероральным антикоагулянтом.
3. Высокий ишемический риск (мультифокальное поражение, повторные события) и синусовый ритм: Комбинация аспирина с низкой дозой ривароксабана (2.5 мг 2 раза в день) (УД 2А). NB! Это схема исследования COMPASS, не применима при ФП.

• Стенозы сонных артерий:

1. Важность правильной оценки степени стеноза (системы NASCET vs ECST). Европейские рекомендации основаны на ECST.
2. Бессимптомные пациенты:
   Стеноз <60%: Оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ), реваскуляризация не показана (УД С).
   Стеноз 60-99%: ОМТ (включая аспирин в первичной профилактике и статины до цели ЛНП), оценка ожидаемой продолжительности жизни, технические особенности, решение о реваскуляризации на консилиуме (УД 2Б — может быть).
3. Симптомные пациенты (ОНМК/ТИА):
   Стеноз <50% или окклюзия: Консервативное лечение, реваскуляризация не показана.
   Стеноз 50-69%: по словам Антона Владимировича: как начальник скажет. Можно ОМТ, можно реваскуляризировать. Последнее – с чуть меньшим уровнем доказательности – 2а.
   Стеноз 70-99%: реваскуляризация резко предпочтительна! Класс доказательности – 1a. Как делать? – каротидная эндартериоэктомия или стентирование? Как принято в центре! При этом важно учитывать опыт хирургического центра , а именно — каков риск периоперационного осложнения? (должен быть не более 3% в центре!).

• Стенозы почечных артерий (вазоренальная гипертензия):

1. Диагностика: УЗДГ (оператор-зависимо), КТ/МРТ ангиография.
2. Рутинная реваскуляризация при атеросклеротическом стенозе не показана (классические исследования CORAL, ASTRAL).
3. Реваскуляризация может быть рассмотрена (УД 2А) при стенозе >70% и жизнеспособности почки (не сморщенная, не деформированная кора, отсутствие альбуминурии, ИС <0.8) плюс критерии высокого риска: резистентная АГ, рецидивирующий отек легких, тяжелые поражения органов-мишеней. ОМТ показана при любом сценарии.

5. Результаты «хотлайн» исследований:

• BADMED-FRAGILE (время приема антигипертензивных препаратов): Прием утром или вечером одинаково эффективен с точки зрения прогноза, включая пожилых и дементных пациентов. Вечерний прием не связан с увеличением риска падений и переломов. «Таблетки надо пить в любое время. Главное, чтобы пациент их принимал: когда ему удобно или когда вы считаете это нужным».
• Прерывание ингибиторов АПФ/сартанов перед операцией: Отмена не влияет на 30-дневный прогноз ни на что. Не отмена связана с чуть большим количеством эпизодов интраоперационной гипотензии, но без влияния на прогноз. «Можно отменять, можно не отменять. В общем всё-равно. Да это не стоит того, чтобы это подробно детально обсуждать».
• Прерывание аспирина после инфаркта/ЧКВ (>1 года) перед операцией: Безопасно ли прерывать аспирин на период до операции? Не влияет на суммарную конечную точку (смерть, инфаркт, инсульт, тромбоз стента). Приводит к некоторому уменьшению небольших кровотечений. «Можно у этих больных безопасно отменять аспирин на период до операции, и это приведёт к некоторому уменьшению небольших кровотечений».
• Отмена бета-блокаторов у пациентов после инфаркта миокарда без СН со сниженной ФВ: Результаты исследования ABYSS довольно неопределенные. Формально исследование отрицательное (не достигнут порог «не хуже» по сравнению с продолжением терапии). В группе отмены было выше АД и ЧСС. Бета-блокаторы, вероятно, сохранят свои позиции, но у отдельных пациентов с некомфортной терапией их отмена возможна (низкая ЧСС, давление и тд). «Получились довольно неопределённо — честно говоря я и многие мои коллеги надеялись на то, что исследование будет такое однозначное, и от бета-блокаторов уйдут… Но всё-таки маятник чуточку туда качнулся в сторону пользы бета-адреноблокаторов. Поэтому, наверное, бета-блокаторы не уйдут в клинических рекомендациях вот у этих пациентов».
• Плановое ЧКВ натощак: Необязательно. Не влияет на частоту аспирационных пневмоний (их просто не было). По общей конечной точке (включая гипотонию/гипергликемию) результаты лучше в группе, которая поела. Ответ: необязательно.
• Блокаторы XIа фактора – достаточно разнообразные препараты:
  Asundexian – Milvexian – Fesomersen – Osocimab – Abelacimab.
  Это препараты, влияющие на запуск каскада от внутрисосудистого повреждения.
  Исследование OCEANIC-AF с асундексианом: исследование было остановлено досрочно из-за значительно худших результатов асундексиана по сравнению с апиксабаном (почти в 4 раза больше тромбозов). Это, возможно, ставит под сомнение жизнеспособность данного класса препаратов, но исследования других молекул продолжаются. Асундексиан был, как вы видите, почти в четыре раза хуже чем апиксабан».
• Финеренон при ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ: Исследование показало положительный результат по сравнению с плацебо (снижение относительного риска декомпенсации ХСН на 16%). Подтверждена польза антагонистов минералокортикоидных рецепторов у этой категории пациентов. Однако на конечную точку сердечно-сосудистой смерти это не сказалось: результаты в плацебо-группе и финеренон-группе не отличались. Хорошая переносимость, приемлемый риск гиперкалиемии. Финеринон переиграл плацебо… очень и очень неплохой результат, который, кстати, совершенно сопоставим с результатами исследования по ингибиторам iSGLT2 при сердечной недостаточности и сохранённой фракцией выброса.
• Лечение транстиретинового амилоидоза -исследование HELIOS—B с вутрисираном:
  Исследование положительное. Вутрисиран (малая интерферирующая РНК- блокирует синтез белка) показал эффективность у пациентов с амилоидозом, особенно у более молодых и с менее тяжелой СН, а также у не получавших до этого Тафамидис (другой препарат от транстиретинового амилоидоза). Актуализирована проблема ранней диагностики транстиретинового амилоидоза.

6. Обсуждение дополнительных вопросов:

• Повышение ренина больше 1000, что предполагать: Сложный вопрос. Исключение явных причин (стенозы почечных артерий, поражение паренхимы, внепочечная компрессия). Вариабельность результатов анализа на ренин в разных лабораториях. Иногда при отсутствии явных причин можно не «заморачиваться».
• Назначение ингибиторов SGLT-2 при ХСН с сохраненной ФВ без диабета: Обосновано на 100%, уровень 1А. Улучшают прогноз.
• Новое в практическом применении агонистов ГПП-1: Перспективны для ХСН с сохраненной ФВ (исследование STEP HF). Снижают маркеры воспаления, улучшают качество жизни. Вероятно, будут шире использоваться, возможно, в комбинации с тирзепатидом и другими инкретин-миметиками. Возможная мишень так же – неалкогольная жировая болезнь печени.
• Обследование на липопротеин(а) малое — Lp(a). Рекомендовано посмотреть один раз в жизни (согласно нашим рекомендациям). Практическая ценность — у пациентов с немотивированным тяжелым/прогрессирующим атеросклерозом при отсутствии явных факторов риска. Вскоре появятся препараты, влияющие на Лп(а).
• Искусственный интеллект в медицине: Придет, вероятно, довольно скоро. Прежде всего для диагностики (обработка лучевых исследований) и поддержки принятия решений.
• Как поставить диагноз ХСН с сохраненной фракцией выброса, если нет доступа к NT—proBNP : эхокардиография с экспертной оценкой диастолической функции миокарда, тканевой доплер.

Выводы:

Европейский конгресс кардиологов 2024 года принес ряд значимых обновлений, направленных на упрощение и повышение эффективности кардиологической помощи. Наиболее заметные изменения коснулись подхода к классификации и лечению артериальной гипертензии, алгоритмов ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, уточнений по антитромботической и гиполипидемической терапии при хронических коронарных синдромах и периферическом атеросклерозе. Результаты представленных исследований дают важную информацию для повседневной практики, в том числе по времени приема препаратов, периоперационному ведению и новым направлениям в лечении сердечной недостаточности и амилоидоза. Подчеркнута важность междисциплинарного подхода и индивидуализации терапии.