Контент собран глубоким анализом ИИ по нескольким источникам информации, адаптирован на русский язык, проверен мной. Поскольку документы-источники объемные, я постарался сделать верстку читаемой — многие вещи спрятал в раскрывающихся списках или вынес в отдельные разделы. Все это можно посмотреть при желании, но оно не должно отвлекать от важных моментов. На некоторые вещи заострил внимание именно я, поскольку сталкиваюсь с этими вопросами. Хочу отметить постоянную и глубокую мысль документа: рекомендуется совместное принятие решений при выборе терапии, обсуждая потенциальные преимущества и недостатки лечения, а также затраты и предпочтения пациентов.

Аудиозапись, где я попросил Gemini сосредоточиться на анализе Эволокумаба/Алирокумаба/Инклисирана. С моей тз хорошо получилось…

Оценка риска является ключевым компонентом индивидуального ведения пациента с дислипидемией, которые не принимали липидоснижающего лечения. Иными словами: расчет индивидуального риска считается стандартом подхода в первичной профилактике для взрослых с повышенным уровнем липидов. Хотя несколько калькуляторов были проверены с использованием точных или похожих когорт, в настоящее время нет предпочтительной рекомендации для одного калькулятора по сравнению с другим. Поэтому целевая группа выпустила заявление о надлежащей практике, рекомендующее использование просто проверенного инструмента для определения индивидуального 10-летнего риска АССЗ для лиц в возрасте от 40 до 79 лет.

Один из клинических вопросов, который рассматривался при разработке рекомендаций, был следующим: «У взрослых с дислипидемией без сердечно-сосудистых заболеваний, дает ли добавление усилителей риска, таких как показатель кальция коронарных артерий — CAC, аполипопротеин B -ApoB или липопротеин(а) малое- Lp(a), более точное прогнозирование будущих сердечно-сосудистых событий? Улучшает ли это прогноз  по сравнению с традиционными инструментами?»

Вывод AACE по усилителям риска: Основываясь на этих результатах, эксперты AACE пришли к выводу, что добавление этих реклассификаторов к стандартному и валидированному калькулятору риска обеспечивает ограниченное улучшение прогноза. Было установлено, что калькуляторы риска или традиционные модели сами по себе хорошо прогнозируют будущие события АССЗ. Соответственно, не поддерживается рутинная оценка с помощью этих маркеров сверх стандартных инструментов оценки риска. Существует лишь ограниченная полезность при широком применении добавления измерений CAC, ApoB и Lp(a).

Тем не менее, дополнительное тестирование с использованием CAC, ApoB и/или Lp(a) может быть рассмотрено для лиц с промежуточным/средним риском по валидированному инструменту: в этих случаях часто возникает ситуация неопределенности фармакологического вмешательства. Таким образом, хотя рутинное использование этих маркеров сверх стандартных инструментов оценки риска не поддерживается, их рассмотрение является целесообразным в конкретных обстоятельствах — а именно, у пациентов со средним риском, которые понимают потенциальные дополнительные затраты на тестирование.

Несмотря на то, что основное внимание руководства уделяется новым и нестатинным препаратам, оно четко позиционирует статины, как фундамент терапии дислипидемии, к которому при необходимости добавляются другие средства или которые заменяются при непереносимости.
Хочу отметить следующее: терапию статином следует начинать согласно выявленному риску АССЗ в рамках совместного принятия решений.

Что важного говорится о статинах в документе:

• Статины являются основой лечения: Наряду с изменениями образа жизни (диета и физическая активность), терапия статинами остается основой лечения для взрослых с дислипидемией, а также краеугольным камнем липидного менеджмента. В систематических обзорах, использованных для разработки рекомендаций, статины (наряду с эзетимибом и фибратами) часто включались в группу «обычного лечения».

• Лечение при непереносимости статинов: Бемпедоевая кислота предлагается для использования у взрослых с дислипидемией, которые не переносят статины и имеют АССЗ или высокий риск АССЗ. (глубокое пояснение терминов АССЗ и высокий риск АССЗ чуть ниже)

• У взрослых лиц с дислипидемией без АССЗ, которые переносят статины, но не достигли целевых уровней ЛПНП и могут переносить другие липидснижающие препараты, эксперты AACE выступают против использования бемпедоевой кислоты в дополнение к обычному лечению.

Бемпедоевая кислота, подробности.

Отмечу очень интересную ремарку по выводам этого общества в 2025 году:

Сложно комментировать последнюю ремарку, я констатирую заключение Американского Общества Эндокринологов. Какова будет реакция Общества Кардиологов — посмотрим.

1) Лица с дислипидемией и имеющимся уже АССЗ (пояснение) или высоким риском АССЗ (пояснение):

Взрослым лицам с дислипидемией, известным АССЗ или повышенным риском АССЗ, принимающих статин в максимально переносимой дозе, но не достигших целевого уровня ЛПНП (<70 мг/дл или 1.8 ммоль/л), эксперты AACE предлагают использовать Эволокумаб (Репата) или Алирокумаб (Пралуэнт) в дополнение к обычному лечению. Выбор между эволокумабом и алирокумабом не регламентируется, поскольку нет прямых сравнительных исследований.

Сравнительная характеристика PCSK9 препаратов

2) Лица с дислипидемией и не имеющие АССЗ. Фактически, мы говорим о людях среднего риска и нижеследующий тезис относится только к первичной профилактике:

Эксперты выступают ПРОТИВ добавления эволокумаба и алирокумаба к стандартному лечению в рутинной практике из-за недостатка доказательств преимущества у лиц с более низким риском. Неясно, перевешивают ли преимущества этих препаратов вред от их использования у лиц с более низким риском АССЗ.

Поскольку мы говорим о людях не высокого риска (иначе они попали бы в в положение 1 ), то соответственно достижение показателя ЛПНП 1,8 ммоль/л уже не является целевым уровнем. Тогда мы применяем стандартные средства, прежде всего статины и эзетимиб, варьируя дозировками.

Причина отсутствия рекомендации заключается в том, что для этого препарата было выполнено мало исследований и накоплено мало исходов в виде сердечно-сосудистых событий по мета-анализу, что не позволяет определить баланс потенциальных пользы и вреда при его использовании в дополнение к обычному лечению.

Данные по Инклисирану

Пациентам следует быть информированными о потенциальных рисках: ЭПК (ИПЭ) может привести к небольшому снижению риска инфаркта миокарда, но может быть связан с риском развития ФП и большого кровотечения. Механизмы действия включают снижение печеночной продукции ЛПОНП и плейотропные эффекты. Применяется перорально 2 г 2 раза в день с едой. Польза при АССЗ: снижение риска ИМ. Возможные побочные действия: кровоизлияние, ФП/ТП, периферические отеки, подагра. Осторожность при аллергии на ЭПК/ИПЭ.

У взрослых лиц с гипертриглицеридемией (150-499 мг/дл) и АССЗ или с высоким риском АССЗ эксперты AACE предлагают не использовать ЭПК вместе с ДГК в дополнение к терапии статинами. Лечение ЭПК+ДГК дозами ≥1,8 грамма в день не привело к клинически значимому снижению сердечно-сосудистых событий или смертности и может сопровождаться риском развития ФП и большого кровотечения. Следует учитывать, что большинство БАД и препаратов Омега-3 это как раз и есть смесь в различных пропорциях ЭПК+ДГК.

Эксперты AACE не рекомендуют использовать ниацин в дополнение к обычному лечению у лиц с гипертриглицеридемией и известным АССЗ или высоким риском АССЗ из-за риска серьезного потенциального вреда. Ниацин в сочетании со статинами может привести к незначительному снижению риска инфаркта миокарда, но существует риск серьезных осложнений: повышенный риск инфекций, кровотечения, госпитализации из-за событий, связанных с гипергликемией. Общая уверенность в доказательствах низкая для большинства критических исходов (смертность, ИМ, инсульт). Ниацин может не приводить к клинически значимому снижению общей смертности, смертности, связанной с ССЗ, частоты инсультов или коронарной реваскуляризации.

Ниацин может привести к тривиальному снижению ИМ, но уверенность в этом низкая, и совокупность доказательств предполагает тривиальное или отсутствие улучшения риска ИМ.

• Недостаточно доказательств для того, чтобы давать рекомендации за или против использования ЭПК (ИПЭ) в этой популяции. Пациенты с тяжелой гипертриглицеридемией не были оценены в проанализированных исследованиях, и данных, специфичных для этой группы, не сообщалось.
• Недостаточно доказательств для того, чтобы давать рекомендации за или против использования ЭПК вместе с ДГК в этой популяции. Пациенты с тяжелой гипертриглицеридемией не были включены в исследования, анализирующие ЭПК+ДГК.
• Недостаточно доказательств для того, чтобы давать рекомендации за или против использования ниацина в этой популяции. Такие пациенты не были включены в проанализированные исследования.

В исследованиях, на базе которых были составлены эти рекомендации, не сообщалось о влиянии монотерапии ЭПК или ИПЭ, а также комбинации ЭПК и ДГК на развитие панкреатита у лиц с тяжелой гипертриглицеридемией. Хотя в пункте про ниацин также упоминается, что не было данных и о влиянии ЭПК (ИПЭ) на развитие панкреатита, основная причина отсутствия данных при тяжелой гипертриглицеридемии заключается в том, что эти лица не включались в исследования.