SPRINT — Systolic Blood Pressure Intervention Trial (Исследование Интервенции по Систолическому Давлению) проводилось в 102 центрах США и Пуэрто-Рико в период с 2010 до 2015 год (это важно, чуть дальше поясню), вовлекло 9361 участников с повышенным давлением. Среднее время наблюдения 3,3 года, планировалось 5-6 лет, но исследование остановили досрочно. Рандомизация:

• Интенсивная группа: целевой офисный САД <120 мм рт. ст.
• Стандартная группа: целевой офисный САД <140 мм рт. ст.

Цель исследования: сравнить интенсивную группу со стандартной по количеству инфарктов миокарда, инсультам, острым коронарным синдромам, сердечно-сосудистой смертностью, общей смертностью, почечным исходам (все точки наблюдения не пишу, это не так важно для обычного человека).

Главный результат: интенсивный контроль САД до <120 мм рт. ст. (по SPRINT-методике) снизил риск главных сосудистых событий и общей смертности за период наблюдения на ~25% по сравнению с целью <140 мм рт. ст.

Отличный результат, вопросов нет, я внимательно изучил исследование – там все четко, придраться не к чему, только можно сказать, что ранняя остановка исследования всегда включает bias переоценки эффекта, но это уже придираясь. Хорошо, снижение будет на 20%, а не 25%, но это все равно существенно и не изменит выводы исследования. А теперь давайте разберемся с 2 более важными моментами.

Это были пациенты-гипертоники строго старше 50 лет, с АД ≥130 мм рт. ст. и ≤180 мм рт. ст. С обязательным наличием хотя бы одного критерия высокого сердечно-сосудистого риска: клиническое ССЗ (кроме инсульта) или субклиническое ССЗ, определённое как CAC ≥400, или ABI ≤0,90, или признаки ГЛЖ по ЭКГ/ЭхоКГ/визуализации; либо ХБП (СКФ= 20–59 мл/мин/1,73 м²); либо 10-летний риск CVD по Framingham ≥15%; либо возраст ≥75 лет. В реальности это привело к достаточно «тяжёлой» когорте: средний возраст ~68 лет, около 28% были ≥75 лет, ~20% имели клиническое СС-заболевание, значительная часть — ХБП.

Вопрос: а соответствует ли когорта SPRINT общей популяции гипертоников? Я что хочу сказать – если мы оперируем фактами прекрасного исследования, то мы должны его результаты переносить на такого же человека, с таким же букетом патологий, а то как-то мы смешиваем понятия…
SPRINT — это не «все гипертоники», а довольно отобранная когорта пожилых, высоко- или очень высоко-рисковых пациентов без диабета и инсульта.

Тем не менее, когда речь заходит о контроле и цифрах Артериального Давления, огромная часть врачей, особенно из блогеров, упрямо говорят : исследование SPRINT убедительно показало, что уровни нормального давления должны быть ниже 120/80 мм рт.ст. Да, это относительно корректно, но для кого? У вас был инфаркт, у вас ХБП, у вас высокий риск ССЗ по другим причинам? Тогда это к вам относится, нет таких данных — критерии SPRINT к вам не применимы, вы просто не в ее когорте!

Продолжая эту мысль ведь разумно спросить – а какая часть гипертоников вообще соответствует критериям SPRINT? И такое исследование есть — опираясь на моделирование Bress et al., JACC 2016: среди пациентов с леченой гипертонией критериям SPRINT соответствовали ≈16,7% (≈8,2 млн человек) из гипертоников США. Цифра 8,2 млн большая, но это … 16,2% гипертоников. А мы выводы распространяем на всех… как-то не по-доказательному…

Большинство гипертоников не похожи на SPRINT-пациентов. Результаты SPRINT важны, но в строгом смысле напрямую применимы лишь примерно к каждому шестому пациенту с леченой гипертонией (и ещё меньшей доле всех гипертоников). Поэтому «всем делаем 120» не совсем корректен и SPRINT-логика относится в первую очередь к лицам с высоким абсолютным риском. Но тут есть второй вопрос…

Для начала я хочу озвучить АД в группах сравнения: среднее давление в группе интенсивного снижения было 121,4 мм рт.ст. А в группе стандартного снижения среднее давление составило 136,2 мм рт.ст. Почти 15 мм рт. ст. разница. Эти цифры нам сейчас пригодятся.

В SPRINT применяли автоматическое офисное измерение АД (AOBP). Аппарат: автоматический осциллометр Omron HEM-907/907XL, сертифицированный для клинического применения. Протокол — unattended AOBP, т.е. (и это очень важно!) –

• 5 минут покоя, в тихой комнате, без разговоров перед измерениями.
• Врач в большинстве случаев не присутствовал
• Устройство автоматически выполняет 3 последовательных измерения с интервалом ~1 мин, результатом считается среднее значение.

Хочу спросить врачей – кто-то так измеряет? Да там 12 минут на прием, вы что серьезно? 5 минут покоя, да еще выйти из кабинета? :-) А теперь просто сравним по известным исследованиям метод unattended AOBP с простым измерением давления дома и в медицинском учреждении таким же автоматическим тонометром.

AOBP vs дневной СМАД (монитор).
В исследовании Ringrose (2018) сравнили AOBP (6 измерений, без периода отдыха) с дневным СМАД у 96 пациентов:

• Среднее AOBP: 130,8/82,3 мм рт. ст.
• Среднее дневное СМАД: 142,8/83,9 мм рт. ст.
• Средняя разница: AOBP ≈ −12/−1,6 мм по сравнению с дневным СМАД.

Вывод авторов: AOBP в среднем занижает дневное амбулаторное АД, а разброс различий велик — у трети пациентов расхождение ~15 мм. И как следствие: если AOBP ≈ 120 мм, то у многих пациентов дневной СМАД будет скорее в диапазоне 130–135 мм рт.ст.

В работе Filipovský (2016) у амбулаторных гипертоников:

• Автоматическое АД как в SPRINT (пациент один, 5 мин отдыха, 6 измерений): 131,2 ± 21,8 / 77,8 ± 12,1 мм
• «Классическое» офисное (аускультативное, врач с пациентом): 146,9 ± 20,8 / 85,8 ± 12,4 мм
• Домашнее АД (7 дней, несколько измерений в сутки): 137,7 ± 17,7 / 79,4 ± 8,2 мм

То есть в среднем: Офисное (врач) ≈ +15/8 мм к автоматическому «по SPRINT-типу», домашнее ≈ +6/1,5 мм к автоматическому.

Итальянская группа (Paini / Salvetti и соавт.) сравнивала AOBP, как в SPRINT, но с врачом и без врача: unattended измерения стабильно оказывались на несколько мм (примерно 5–10 мм систолического) ниже, чем attended, причём наибольшая разница была у пациентов с более высоким АД.

Что все это значит? А вот что: САД 120 мм рт. ст. по SPRINT (AOBP) примерно соответствует 130 мм рт. ст. при обычном офисном измерении. Я намерянно привожу самую низкую цифру, в реальности, если учесть данные авторов исследований выше и присутствие врача, эта цифра будет ближе к 135 мм рт. ст. При этом она будет +- на уровне дневного СМАД (130-135). Что касается домашнего измерения, то цифры окажутся на уровне 125-130 мм рт ст. Поэтому целевой диапазон SPRINT <120 часто интерпретируют как «примерно <130» по обычному офисному АД при условии корректной техники измерения! А что там нам руководство ESC2024 говорит для большинства? Достигаем цифры < 140/90 и если лечение хорошо переносится, пробуем снизить менее 130/80. Ну все по SPRINT, только после вдумчивого анализа этого самого SPRINT. И если вам врач говорит: знаете, есть такое исследование SPRINT, которое убедительно показало преимущества целей АД ниже 120/80, задайте ему 2 вопроса:

1) Я, именно я, подхожу под особенности людей в SPRINT?
2) Доктор — а давайте измерим мое давление по методу измерения SPRINT и посмотрим цифры.

Знаете, что еще интересно: стандартная группа в SPRINT имела давление 136,2 мм рт.ст. Если человека с таким давлением пригласить в кабинет к врачу, то он покажет давление … ~145. Возникает закономерный вопрос – так кого мы практически сравнивали в SPRINTе – людей, которых не дожали даже до нормальных цифр < 140, т.е. фактически с неоткорректированной гипертонией? Меня этот вопрос интересовал, пока я не понял: SPRINT — это же 2014 год, там рекомендации JNC-8. Важно помнить, какая норма тогда считалась приемлемой: JNC-8 (2014) рекомендовал для ≥60 лет без диабета/ХБП — цель <150/90; для <60 лет или при диабете/ХБП — <140/90. В этом все и дело.

То есть на момент SPRINT: для очень большого куска SPRINT-пациентов (возраст 60+, без диабета — а диабет как раз был исключён) 145 мм рт. ст. офисного давления считались вполне «внутри цели» по JNC-8. SPRINT сознательно «играл» на этом поле: проверял, есть ли смысл выходить за рамки 150/140 и усиливать терапию дальше.