Мама Ирины: доктор, мне хотелось бы понимать, что у дочки в ближайшей перспективе? Ире всего 9 лет, неужели в этом возрасте нужно «лечить» холестерин и можно ли применять статины?

Я: для начала я хочу понять наследственный аспект – он важен в принятии решения, меня интересует, есть ли повышенные уровни холестерина у родителей, братьев/сестер и были ли сосудистые события (инфаркт/инсульт) у них в возрасте до 55-60 лет?

Мама Ирины: нам с мужем 52 и 54 года, у меня нет повышенного уровня ХС, а вот у мужа обнаружены высокие цифры холестерина после института, и с тех пор он принимает статины. У его родителей также повышен холестерин, но никаких инфарктов у них/в нашей семье не было.

Я: понятно, Семейный характер ГиперХолестеринемии (СГХ) выглядит правдоподобным. Тогда давайте сосредоточимся на ваших вопросах и обсудим варианты допустимой тактики. Для начала я отвечу на первый вопрос: нужно ли лечить детей и можно ли применять статины.

Вопрос «нужно ли» имеет вторую сторону – а что если мы не будем ничего делать? Ну пусть этот холестерин и будет. Тогда мы ставим под сомнение факт «бомбардировки» стенки сосудов огромным количеством атерогенных частиц. Я понимаю, что скептические взгляды на холестерин живы в нашем обществе, но опыт наблюдений за детьми с семейными формами гиперхолестеринемиями указывает на огромные риски, которые мы можем получить не в 35-40 лет, а даже в районе 20 лет. Так, в одном из исследований у нелеченого ребенка с гетерозиготной формой СГХ в 21 год развилась типичная стенокардия, а другой погиб в 23 года от инфаркта. И это только к 20 годам. А если взять порог 39-40 лет, то четвертая часть (! 26%) всех гетерозиготников к этому возрасту уже имели инфаркты-операции/стенты и…смерти.

Понимаете, все критики атеросклероза хороши, когда это их не касается, но если в 20 лет обнаруживают бляшку у своего ребенка или подросток начинает жаловаться на типичную стенокардию все начинают слушать врачей… Иными словами – можно ничего не делать? Можно конечно, это ваш выбор, просто тогда мы идем навстречу сосудистым событиям. Но я сразу вставлю очень важную ремарку по поводу своего пугающего вступления – мы хорошо знаем уровни холестерина, «красные флаги» в детстве, сопутствующие состояния, которые ведут ребенка по указанному выше пути. Это касается не всех детей, а только тех, у которых высокий риск сердечно-сосудистого события. И, по моему мнению, ваша Ира не входит в их число, о чем мы будем говорить дальше. Подводя короткий итог — надо ли лечить высокие цифры холестерина с детства, ответ: если ребенок в высокой категории риска — безусловно надо.

И тут возникает второй вопрос – с какого возраста и чем лечить? Обычно лечение рассматривается в срок с 10 лет большинством консервативных рекомендаций: NICE (Великобритания), Япония/Азия (рекомендации 2022–2023), AHA (Американские рекомендации). Тем не менее ESC/EAS (Европейские рекомендации) считают стандартным окном старта лечения возраст 8-10 лет. И этот же возраст одобрен американскими рекомендациями для некоторых категорий очень высокого риска. В возрасте менее 8 лет безопасность препаратов плохо изучена и поэтому редко где рассматривается.

Из этих правил есть одно исключение — гомозиготная форма СГХ, она редкая и характеризуется очень высокими цифрами холестерина, при ней лечение начинают сразу после диагностики и это обычно с младенческих лет.

Первой линией лечения считаются статины. Розувастатин разрешен для применения у детей с 6 лет, Правастатин — с 8 лет, Аторвастатин — с 10 лет. Если у детей на статинах не достигается целевой уровень холестерина, то с 10 лет добавляется эзетимиб и далее возможно рассмотрение ингибиторов PCSK9 (эволокумаб одобрен с 10 лет). Еще вопросы?

Мама Ирины: ой, доктор, вопросов много! Сейчас понятно, что это не редкий случай моего ребенка, а в мире уже накоплен опыт диагностики и применения статинов с раннего возраста, насколько я поняла с 8-10 лет их уже можно применять. Но я услышала важный тезис из вашего рассказа: применение статинов обосновано не для всех детей с высоким уровнем холестерина, а для тех, кто имеет высокий риск развития сердечно-сосудистого события. Как это определяется и где в этой «табели о рангах» моя Ирина?

Я: это очень профессиональный вопрос, в котором даже детские липидологи применяют эмпирическую тактику. Дело в том, что здесь позиции европейского и американского общества по профилактике атеросклероза расходятся.
Европейская позиция более «прозрачная», но она более агрессивная. Вся европейская логика строится вокруг диагноза Семейная ГиперХолестеринемия (СГХ). Подход аргументирован просто, но жестко в плане лечения:

• У ребенка есть доказанная генетическая поломка в 3 основных генах? (LDLR, APO B, PCSK9) – если есть, это классическая СГХ, показано лечение с 8-10 лет;
• У ребенка уровень ЛПНП (LDL) выше 4 ммоль/л (160 мг/дл) + у родителя есть повышенный холестерин – это вероятно СГХ и показано лечение с 8-10 лет;
• У ребенка уровень ЛПНП (LDL) выше 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) + у родителя генетическая поломка в анализе – это вероятно СГХ и показано лечение с 8-10 лет;

Если ребенок соответствует 1 критерию, то далее никто ничего делать не будет – статины. Если соответствует 2-3 критерию – контрольный анализ через 2-3 месяца с рекомендациями соблюдать диету в этот срок и, если уровень холестерина прежний – статины. Целевой уровень ЛПНП (LDL) при этом < 3,5 ммоль/л (135 мг/дл).

Обращаю внимание, если у ребенка не будет наследственной истории, а уровень ЛПНП (LDL) будет до 4,9 ммоль/л (190 мг/дл), это будет не СГХ. И это важно – в таком случае ребенка будут наблюдать, пока не найдут подтверждение СГХ или появятся мощные факторы, делающие лечение обоснованным (например, гипертония/диабет, высокий Lp(a) и тд.)

Вы, скорее всего понимаете, что Ира, по европейским канонам, — ребенок, которому еще вчера должны были назначить статины: у нее зафиксирована поломка в гене LDLR… Ключевой момент всей Европы: статин — для детей с СГХ, а не для любого повышения ЛПНП (LDL). Почему так? Потому что европейские врачи считают: мы назначаем статины на всю жизнь с 8-10 лет и у нас должны быть «жесткие» основания для этого, а это – гетеро или гомозиготная СГХ. В противном случае – мы будем наблюдать и ждать, пока «весы склонятся» в пользу СГХ или «выстрелят» другие факторы риска, которые, наряду с постоянно повышенным холестерином, сделают лечение обоснованным.

А вот американские рекомендации более консервативны и последовательны. Детей с повышенным уровнем холестерина они предлагают стратифицировать (разделять по группам) по категориям риска. И выделяют группы высокого риска, умеренного риска и просто с риском. Ребенок с установленным диагнозом гетерозиготная форма СГХ попадает в группу умеренного риска, что сильно разнит его от европейских критериев.

Для группы умеренного риска есть четко установленные правила дальнейшей оценки:

1. Оценить сопутствующие состояния: если у ребенка обнаруживаются 2 и более дополнительных фактора (например, ожирение, повышенное АД, курение в семье или диабет), его категория повышается до высокого риска;
2. Определить порог начала лечения статинами: для умеренного риска порог начала статинов — ЛПНП ≥ 4,1 ммоль/л (160 мг/дл);
3. Для группы умеренного риска обязательно 3-6-месячное вмешательство образом жизни – изменение питания, активности, режима сна. При этом надо достигнуть падения LDL < 3,4 ммоль/л (130 мг/дл).
4. Если результаты не достигнуты по ЛПНП (LDL) – статинотерапия с целевым уровнем < 3,4 ммоль/л (130 мг/дл).

Таким образом по американским критериям Ирина находится в группе умеренного риска и незначительно, но превысила порог начала лечения по LDL 4,1 ммоль/л (160 мг/дл). Таким образом ей показано 3-6 месячное изменение образа жизни. И если не будут достигнуты цифры по LDL менее 3,4 ммоль/л (130 мг/дл), то будут назначены статины.

Мама Ирины: хочу спросить – не повлияет ли на решение о старте терапии повышенный уровень Lp(a) у Иры, нам постоянно на это указывают?

Я: влияет, абсолютно верно на это указывают. Но хочу это пояснить — концептуальный подход снова отличается в европейской и американской логике — в Европе Lp(a) сильный модификатор риска, в Америке – это самостоятельное состояние, которое рассматривается само по себе, как умеренный риск даже без СГХ.

В европейской логике, если у ребенка выявлен ЛПНП (LDL) 3.7 ммоль/л, то с папой принимающего статин (неважно почему) высокий Lp(a) модифицирует этот показатель 3,7 в выше 4 и ребенок автоматически заносится в кандидаты на СГХ и лечение статинами.

В американской логике по-другому: наличие высокого Lp(a) автоматически стратифицирует ребенка в группу умеренного риска, неважно есть у него СГХ или нет и принимают родители статины или нет. Так вот, Ирина и так в умеренной группе, 1 дополнительное состояние — наличие высокого lp(a), никуда ее не переведет и не сместит акценты подходов/терапии. Оценка все равно будет идти по правилам умеренного риска. Если честно, американский подход мне видится более прагматичным: пошаговая логика принятия решения в педиатрии у американцев выстроена очень разумно.

Мама Ирины: т.е. по европейской логике дочке уже бы назначили статины, исходя их гетерозиготной мутации и плюсом сверху повышенным уровнем Lp(a). А по американским канонам – мы можем в течение 6 месяцев что-то менять в питании и образе жизни?

Я: вы абсолютно верно поняли логику, для европейской липидологии факт установления СГХ – это «красный флаг» и начало лечения, а вот для американской – нет, тут больше позиция – давайте попробуем изменить. И 6 месяцев на изменение – это существенный срок. Поэтому я и называю логику Европы более «агрессивной». Но в целом точки наблюдения по уровням холестерина у них близкие.

Мама Ирины: когда мы были на приеме у детского липидолога, он сказал, что попробуем вмешательство диетой по американским рекомендациям, но в результат этого он не верит – гетерозиготная мутация все же генетическая поломка и стиль питания не окажет влияния…

Я: и это еще один аргумент, почему я называю европейский подход «агрессивным». У них все просто: мутация = лечение. Врачам проще, но это совершенно нивелирует индивидуальный подход. Вот смотрите – я внимательно изучил вашу мутацию в гене LDLR. Она иначе называется мутация LDLR p.Arg633Cys, и ClinGen FH Expert Panel классифицировал ее как Pathogenic в 2023 году. Т.е. по базам она выглядит, как настоящий LDLR-вариант СГХ.

Однако функциональные исследования, проведенные португальскими учеными в том же 2023 году показывают, что вариант p.Arg633Cys мутации … не сказывается на функции рецептора и полностью соответствует «wild» варианту обычного человека. (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10504398/) Я хочу подчеркнуть, что в случае Ирины мы столкнулись не просто с характеристикой работы гена, как NULL (ген просто не работает, это классическая гетерозиготная мутация) или DEFECTIVE (ген работает на 10-50%, это сильно лучше и гиперхолестеринемия обычно мягкая), а с ситуацией, когда мутация есть, но она может вообще не сказаться на дальнейшей функции и, соответственно, уровне холестерина! Поэтому в вашей ситуации вмешаться изменением питания и образа жизни – это первоочередная тактика, которая должна принести свои плоды.

Мама Ирины: это какая-то совершенно оптимистичная новость… Т.е. с нашей мутацией дочка может быть здорова? Почему тогда врачи настаивают на таком раннем лечении, может наблюдение — более верная тактика? Да, кстати, – там же и вторая мутация…

Я: да, новые исследования показывают, что ряд мутаций, которые нам хорошо известны, в том числе и Иринин LDLR p.Arg633Cys относятся к молчаливым мутациям. Безусловно за Ирой надо наблюдать, возможно (?) исследования не столь точные и где-то, когда-то она себя проявит. А может и нет – прямо отвечая на вопрос: «Может Ира будет абсолютна здорова?» Отвечу – такие шансы огромные. Вторая мутация ABCG8: c.55G > C относится к безопасным мутациям и не классифицируется, как патогенная, можете вообще забыть, что она есть. При ее некоторых формах нужно всего лишь ограничить поступление растительных стеролов, но это делается только после специфического анализа на ситостерол/кампестерол в крови. Дело в том, что для снижения уровня холестерина многие применяют БАДы с фитостеролами. А вот Иринина вторая мутация может (а может и нет) сделать этот шаг потенциально нежелательным. Существуют определенные продукты (масла, функциональные йогурты, напитки) с пометкой: обогащенные фитостеролами, вот их до анализа употреблять не надо.

Мама Ирины: я все же хочу вернуться к вопросу, почему врачи настаивают на лечении с 8-10 лет? Есть какие-то работы или исследования, которые показывают, что лечение с 10 лет более выгодно скажем, чем лечение с 16-18 лет?

Я: вы сейчас задаете вопрос, который прямо относится к фундаментальной липидологии не только детей, но и превалирует в вопросах профилактики атеросклероза у взрослых. Такие работы есть, но я хочу сразу оговориться: у них есть серьезные ограничения — к выбору сроков начала лечения и лечения вообще надо подходить очень осторожно. Медицина, как бы это банально не звучало – не всегда точная и редко – персонализированная. Я выше, на примере мутации в LDLR гене Ирины, показал, как могут ошибиться европейские липидологи в выборе раннего назначения статинов. Теперь же я покажу ограничения 2 основных работ, которыми руководствуются все специалисты по атеросклерозу:

• 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia (NEJM, 2019)
• Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. (European Heart Journal, 2013)

Если коротко – это Мекка детской липидологии, потому что первая работа обосновывает необходимость лечения повышенного холестерина с детства, а вторая ратует за раннее назначения статинов, вводя термин кумулятивного бремени холестерина ЛПНП (LDL). В этих работах очень много правильной информации, но есть существенные детали, которые могут изменить взгляд на лечение ребенка. Вам интересны эти подробности?

Мама Ирины: мне они очень интересны! На приемах у специалистов всегда звучит фраза: «20-летний опыт наблюдения за детьми показал существенную выгоду от назначения статинов с 10 лет». И конечно я хочу знать подробности.

Я: тогда давайте так, я перечислю главные идеи этих основополагающих работ и укажу на существенные критические замечания со своей стороны.

Первая работа: 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia описывает родителей и их детей с гетерозиготной СГХ. Суть проста: есть группа людей с установленной СГХ, которых наблюдали до 39 лет в эпоху, когда статинов просто не было, и атеросклероз не лечили. В 39 лет сделали анализ этой группы – сколько получили сердечно-сосудистых событий, сколько умерло.

У этих родителей родились дети. В ряде случаев у них была та же форма СГХ. Но, на их счастье, статины уже были. Отобрали 214 детей в возрасте 8-18 лет и всем назначили статин (правастатин). И в те же 39 лет подвели тот же итог: а сколько у них сердечно-сосудистых событий и смертей? Вот что оказалось:

• Сердечно-сосудистые события (инфаркты, смерти, операции) к 39 годам:
  • Группа «начали в детстве»: 1%(всего 1 человек из 214).
  • Группа «родители» (не принимали статины): 26%.

• Смертность от сердечно-сосудистых причин:

• • Группа «начали в детстве»: 0%.
  • Группа «родители»: 7%.

Т.е. работа прямо и очевидно показывает, что статины существенно защищают детей. Достаточно упомянуть, что в группе «родителей» первые события начались в 20 с небольшим лет, а 1 человек умер от инфаркта миокарда в 23 года (говорил в самом начале нашей беседы). В группе «детей» не погиб никто и был только 1 сердечно-сосудистый случай. Вроде все очень четко и логично. А теперь несколько важных деталей.

Сравнивать детей 2000-х и родителей 1970-80-х — это эпидемиологический грех. Напомню, что в 70-80-ые годы маргарин считался «здоровой альтернативой» маслу, а курение тогда было разрешено даже в самолетах! При этом родители могли ходить с гипертонией и СД2, и никто их не лечил. В работе никто не сравнивал группы наблюдения по давлению, сахарному диабету, другим болезням и уж тем более – питанию. Я могу запросто возразить: в группе родителей все погибшие/получившие события – гипертоники или с СД2, или с ЛПНП (LDL) выше 8 ммоль/л (310 мг/дл), или любители бургеров и трансжиров. И… никто не возразит, в работе просто нет этих данных и по ним группы не выравнивали… А дети в 2000 –ые это уже совершенно другая группа по питанию, диагностике и измеренным цифрам холестерина (измеряли только у «детской» группы). Мало? Идем дальше…

Хотя в работе и написано – группы сравнили в 39 лет. В реальности сравнили группу «родителей» в 39 лет с группой «детей» среднего возраста 31,7 лет(!), не 39! А 31,7 года — это действительно слишком малый возраст для оценки сердечно-сосудистых катастроф. В 31 год инфаркты при гетерозиготной форме СГХ случаются редко даже без лечения, пик катастроф, к примеру, у мужчин с СГХС, начинается после 40-45 лет. Мало, очень хорошо – замечу еще одну яркую деталь.

У родителей нет данных по среднему уровню холестерина ЛПНП (LDL), а вот у детей есть. Этот средний уровень составил 6,13 ммоль/л (237,3 мг/дл). А у некоторых детей он составлял 12,9 ммоль/л (500 мг/дл)! Не было ни одного ребенка с уровнем LDL менее 3,9 ммоль/л (150 мг/дл). Но не это обращает внимание: целевого уровня ЛПНП (LDL) достигли только… 20% группы детей, остальные 80% его не достигли и средний уровень с 6,13 ммоль/л (237,3 мг/дл) снизился до 4,16 ммоль/л (161 мг/дл).

К чему я все это говорю? Чтобы опровергнуть работу? Нет конечно. Несмотря на методологические неточности, некорректное во многом сравнение групп, работа дает все же четкий сигнал – статины работают, они уменьшают события. Возможно коррекция по эпохам, болезням, цифрам холестерина и сроку наблюдения уменьшила бы разницу по событиям (возможно сильно), но есть 2 момента, которые все же заставляют верить в сигнал:

1. В группе родителей были слишком ранние события (в 20 с небольшим лет)
2. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) в группе детей нормализовалась и стала такой же, как и у их здоровых сверстников.

Т.е. мы все же говорим – назначение статинов дает пользу. Но эта работа не отвечает на краеугольные вопросы, а именно:

1. А выгоднее назначить в 8 или 18 лет? Удивительно, но в работе никто не анализировал те же показатели у 8 и 18-летних или в диапазонах 8-10 и 16-18 лет. Поэтому ссылаясь на эту работу можно сказать: выгода есть у раннего назначения, но лучше в 10 или 16-18 – сказать нельзя, таких выводов в работе нет.
2. Работа проведена только по наблюдению с гетерозиготой СГХ, другие дислипидемии не рассматривались. Более того, как уже упоминал, мутация может быть DEFECTIVE и значит расстройство обмена холестерина будет мягким, таких детей в работе просто не было. Нельзя ее выводы переносить на всех с цифрами ЛПНП (LDL) около 3,9 ммоль/л (150мг/дл).

Теперь вы наверное понимаете, почему я отдаю предпочтение американским рекомендациям, которые не бьют просто в лоб по диагнозу гетерозиготная СГХ.

Мама Ирины: слушайте, но это просто захватывающе! Спасибо за такую подробную информацию. Остается непонятным – почему тогда оправдан старт терапии с 8-10 лет?

Я: а вот это определенный вывод из второй работы — Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. И он применяется не только к детям, но и взрослым, неважно вам 35 или 40 лет. Суть работы математикам покажется казуистикой, но медики взяли ее на вооружение. Постулируется бремя атеросклеротической нагрузки и вот каким образом.

Нобелевские лауреаты Майкл Браун и Джозеф Голдштейн изучили среднестатистическую популяцию людей без генетических дефектов и ввели понятие «кумулятивного повреждения» сосудов холестерином. По статистике (данные Фрамингемского исследования и др.), первые клинические проявления ИБС у таких людей (мужчин) начинают массово проявляться в возрасте 55 лет. Средний уровень ЛПНП (LDL) у взрослого человека в западной популяции в XX веке (до эпохи статинов) составлял примерно 3,0 ммоль/л. Если предположить, что с рождения до 55 лет концентрация ЛПНП одинакова, то ее накопленная величина составит = 3х55 = 165 ммоль/л-лет. Для удобства и с учетом того, что в детстве уровень ЛПНП чуть ниже, за «точку невозврата» (порог развития ИБС) было принято значение 160 ммоль. Вот эту величину и называют кумулятивным бременем атеросклероза, которая приводит к ИБС.

А вот дальше все просто: есть цифра 160 и средние значения ЛПНП (LDL) у человека. Мы спокойно рассчитываем порог возраста, когда можно получить ИБС:

• Здоровый человек с уровнем ЛПНП (LDL) в 3 ммоль/л (116 мг/дл) = 160/3 ~ 55 лет
• Гетерозиготная СГХ — у таких пациентов уровень ЛПНП обычно колеблется от 4,0 до 5,5 ммоль/л с рождения. В расчетах статьи принята средняя цифра ~4,6 ммоль/л. Имеем возраст ИБС 160/4,6 = ~ 34,7года
• Гомозиготная СГХ – это тяжелейшая форма, уровни ЛПНП могут быть 12–20 ммоль/л. Для расчета взято среднее значение ~12,8 ммоль/л. Расчет: 160/12,8=~ 12,5лет. Результат: именно поэтому дети с гомозиготной формой без лечения могут получить инфаркт или стеноз устья аорты уже к 12 годам.

Понимаете – концепция атеросклеротического бремени в 160 фактически обосновывает время проведенное без поражения, в данном случае ИБС. Чем выше уровень холестерина – тем меньше срок до события. А значит, чем раньше начнем – тем лучше. Эта мысль сейчас в логике всей профилактической медицины…

• Если начать в 18 лет лечение ребенку с гетерозиготой СГХ:
  До 18 лет ребенок копил бремя со скоростью 4,6 ммоль/год (18×4,6=82,8). Осталось накопить 160−82,8=77,2. Если на статинах мы снизим ЛПНП до 2,5 ммоль/л, то эти 77,2 ммоль он будет копить еще 30 лет (77,2/2,5).
  Итого: 18+30 = 48лет.
• Если начать в 10 лет:
  До 10 лет накоплено 10×4,6=46 ммоль. Осталось накопить 160−46=114 ммоль. При ЛПНП 2,5 ммоль/л на это уйдет 45,6 лет.
  Итого: 10+45,6 = 55,6 лет.

Понятно, что лучше прожить 56 лет, чем 48 лет без события. Точно такая же логика применяется для взрослого с высоким холестерином в 35-40 лет. Именно поэтому, когда современный врач видит цифру ЛПНП (LDL) в районе 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) или не дай Бог выше – он тут же восклицает: кумулятивное бремя, надо лечить!

Мама Ирины: с математической точки зрения мне понятна теория этого кумулятивного бремени, и я теперь понимаю, почему врачи настаивают на раннем лечении. Но неужели все так просто- рассчитываем годы до цифры 160 и все?

Я: понимаете, любой здравомыслящий врач, я уже молчу про математиков, скажет: разве можно всю сложность биологической системы свести к плоским цифрам и прямолинейному графику зависимости возраста ИБС от цифры ЛПНП (LDL)? Ведь в младенчестве цифра ЛПНП (LDL) далеко не 3 ммоль/л, а примерно 1-2 ммоль/л, что уже сделает расчет неверным, что эта цифра колеблется даже по времени суток, что есть люди с 5 ммоль/л, которые живут до 80-90 лет без инфарктов и тд.

Т.е. по большому счету – весь расчет выше, который не учитывает мощную способность сосудистой регенерации в младенчестве и подростковом возрасте и, тем более, индивидуальную устойчивость – не более чем условное приближение.

Тут я должен пояснить не очень приятную вещь, которая остается «за кадром» медицинского мышления, но я предпочитаю говорить об этом с пациентами открыто. Медицина перешла от модели «лечим болезнь» к модели «управление рисками на протяжении всей жизни» (Life-course risk management). В случае детской липидологии, цифра 160 — это просто удобный визуальный маркер, чтобы объяснить родителям, почему мы мучаем ребенка таблетками сейчас, когда он «здоров и прыгает», а не ждем, пока ему исполнится 40.

Если мы откажемся от этой модели, прямо скажем – не очень совершенной и эмпирической, у врачей не останется инструментов, чтобы доказать необходимость лечения детей. Мы не можем провести исследование на детях длиной в 40 лет. Поэтому научное сообщество приняло этот «расчет» за основу, чтобы иметь возможность юридически и этически обосновать старт терапии в 8-10 лет. Врачи при этом говорят: если мы оставим ребенка с ЛПНП (LDL) 5.0–8.0 ммоль/л в покое, то к 35 годам имеем все шансы получить «готового» пациента для коронарного шунтирования (что подтверждается историей поколений в семьях с гетерозиготной СГХ и очень четкие сигналы идут из исследования «20-летний срок наблюдения…»).

Тем не менее я честно в рамках EBM (доказательной медицины) могу сказать следующее:

• Мы точно знаем, что статины снижают ЛПНП у детей.
• Мы точно знаем, что в краткосроке (20 лет) они не мешают им расти и развиваться.
• Но мы НЕ знаем, есть ли реальная разница в продолжительности жизни между тем, кто начал лечение в 10 лет, и тем, кто начал в 20, если у обоих ЛПНП 4.5 ммоль/л, таких работ просто нет…

Фактически, современная детская липидология сегодня держится на трех «столпах», каждый из которых можно подвергнуть сомнению:

1. Биологической правдоподобности: «Чем меньше и чем дольше — тем лучше». Это логично, особенно исходя из данных менделевской рандомизации, но не имеет точного математического подтверждения для возраста «старта».
2. Суррогатных маркерах: Мы лечим «толщину сонной артерии» (КИМ), надеясь, что это конвертируется в отсутствие инфаркта через 40 лет. Но мы знаем из истории медицины, что улучшение суррогатных маркеров не всегда ведет к улучшению выживаемости (вспомните историю с препаратами, повышающими «хороший» холестерин).
3. Страхе перед бездействием: Врачи боятся оставить ребенка с LDL 6.0 без защиты, видя анамнез его предков (если он есть).

И если совсем честно: статинотерапия у детей 8–18 лет — это не «лечение болезни», а «покупка страховки».

• Мы платим за эту страховку побочными эффектами и психологией «больного ребенка».
• Мы не знаем точно, наступит ли страховой случай (инфаркт) и спасет ли конкретный полис, купленный в 8-10 лет или купленный в 18 лет.
• Но мы знаем, что у определенной группы (гомо- и гетерозиготный СГХ) риск «аварии» статистически крайне высок и покупка страховки – очень поможет.

В реальной клинической практике, если у ребенка ЛПНП (LDL) < 4.9 ммоль/л (190 мг/дл), нет лишнего веса и давления, нет диабета, а дедушка и бабушка живы-здоровы в 70 лет — грамотный врач, скорее всего, отложит старт терапии, несмотря на все «плоские модели» кумулятивного бремени. Особенно в случае полигенной гиперхолестеринемии (это когда нет мутаций в 3 основных генах, но есть мелкие повреждения в других генах, зачастую множественные). А если в семье смерти в 35 лет — он будет опираться на эти модели, как на единственный инструмент спасения.

Медицина здесь перестает быть чистой наукой и становится искусством управления неопределенностью.

Мама Ирины: вы дали столько полезной информации, что я должна все тщательно обдумать и принять правильное решение, тут масса того, о чем я раньше и не задумывалась.

Я: рад, что у нас состоялась конструктивная беседа, конкретно для Иры я бы предпочел сейчас тактику наблюдения, а не раннего лечения. Безусловно с коррекцией питания и физической активности. Тем более, что она вступает в период полового развития и гормоны могут серьезно все изменить. Единственно на чем бы я настаивал – так это на проведении экспертного УЗИ брахиоцефальных артерий Иры на предмет изучения толщины КИМ. Фактически на сегодня, это хоть и суррогатный, но маркер (лечить ли рано – с 8-10 лет, или можно наблюдать), который подскажет правильную тактику.