В США (2026) осуществлен полный переход на уравнения PREVENT-ASCVD, которые прогнозируют как 10-летний, так и 30-летний риск у пациентов в возрасте от 30 до 79 лет. Европейские руководства (апдейт 2025) используют системы SCORE2 и SCORE2-OP, которые оценивают только 10-летний риск фатальных и нефатальных событий у пациентов более широкого возрастного диапазона — от 40 до 89 лет, но не оценивают 30-летний риск, что особенно актуально для молодых пациентов.

США (2026) применяют единые строгие проценты по шкале PREVENT для всех взрослых: низкий (<3%), пограничный (3-5%), промежуточный (5-10%) и высокий (> 10%) риск. В Европе (2025) пороги SCORE2 зависят от возраста: например, для пациентов до 50 лет высокий риск начинается от 7,5%, от 50 до 69 лет — от 10%, а для лиц > 70 лет — от 15%, что с моей т.з. создает определенную путаницу. Более того, для всех наших регионов очень высокого риска приходится постоянно переосмысливать, кто перед тобой и в какой бы его регион поместить по его образу жизни, чтобы при обращении сразу не выписать статин только по возрасту более 50 лет.

Европа (2019/2025) жестко требует достигать обеих целей одновременно: снижение ЛПНП на 50% от исходного уровня И достижение абсолютного числового значения (например, <1,4 ммоль/л) для пациентов высокого и очень высокого риска. Этот подход с И объединены в одно неразрывное правило с наивысшим статусом — Класс 1 (Строго рекомендовано).
США (2026) также поддерживает эту концепцию, но допускает больше гибкости именно в первичной профилактике, чаще привязывая снижение на 50% к самому факту назначения «статина высокой интенсивности». Как это выглядит на практике (по гайдам США 2026):

• Для пациента высокого риска в первичной профилактике назначить высокоинтенсивный статин, чтобы достичь снижения ЛПНП на ≥ 50% — это жесткое требование (Класс 1).
• А вот достижение абсолютной числовой цели < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) у этого же пациента имеет статус Класс 2a («Целесообразно / Разумно»).
• То же самое для промежуточного риска: назначить статин для снижения на 30-49% — это Класс 1, а стремление к числовой цели < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) — это Класс 2a.

Американские эксперты прямо объясняют эту логику: в клинических испытаниях польза препаратов напрямую зависела от процента снижения ЛПНП, обеспеченного определенной дозой статина. Поэтому главная задача врача — дать правильную «интенсивность» препарата. Абсолютная цель выступает как дополнительный (и разумный) ориентир, чтобы понять, нужно ли добавлять к лечению эзетимиб или ингибиторы PCSK9.

В ESC/EAS (2019) четко зафиксированы вторичные цели по ApoB (<65 мг/дл для очень высокого риска, <80 мг/дл для высокого, <100 для умеренного) и анализ на ApoB рекомендован (Класс 1) как альтернатива ЛПНП.
В США (2026) цели по ApoB внедрены, но имеют статус «опциональных» (<55, <70, <90 мг/дл соответственно европейским), при этом ЛПНП и не-ЛПВП остаются безусловным приоритетом. В новых рекомендациях США 2026 года ApoB уделено много внимания. Эксперты признают, что ApoB напрямую измеряет количество атерогенных частиц и точнее предсказывает риск АССЗ, чем ЛПНП (особенно при расхождениях показателей у пациентов с диабетом или высокими триглицеридами). Однако в практических алгоритмах его статус занижен.
Иными словами, американцы (2026) внедрили конкретные цифры по ApoB и признали его превосходство в оценке реального количества атерогенных частиц. Однако они побоялись усложнять базовый алгоритм для врачей первичного звена, поэтому оставили ЛПНП и не-ЛПВП «королями» (Класс 1), а ApoB отвели роль опционального маркера (Класс 2a) для решения вопроса — «нужно ли добавить еще одно лекарство, если ЛПНП уже в норме, но пациент все еще в зоне риска?». Европа же еще в 2019 году признала ApoB полноправным (Класс 1) и независимым критерием успешности лечения. С моей т.з. зрения Европа здесь впереди.

В США (2026) измерение уровня Lp(a) хотя бы один раз в жизни имеет наивысший Класс рекомендации 1 для всех взрослых. В Европе (2019/2025) универсальный скрининг Lp(a) имеет чуть более мягкий статус — Класс IIa (целесообразно рассмотреть), хотя апдейт 2025 года активно подчеркивает его роль, но не изменяет класс рекомендации.

Европа делит пациентов с диабетом на группы риска в зависимости от поражения органов-мишеней и длительности заболевания (например, стаж >10 лет — высокий риск с целью <1,8 ммоль/л; стаж >20 лет или поражение органов — очень высокий риск с целью <1,4 ммоль/л). В США (2026) все взрослые с диабетом 40-75 лет по умолчанию получают статин умеренной интенсивности с целью <100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Ужесточение цели до <70 мг/дл зависит от 10-летнего риска по PREVENT (> 10%) или наличия специфических риск-факторов.

В США (2026) оценка CAC глубоко интегрирована в постановку целей терапии. Фактически – CAC выступает не просто как метод диагностики, а как фундаментальный инструмент для принятия точных клинических решений. Введена четкая градация: при CAC 100-299 цель ЛПНП <70 мг/дл, а при массивном кальцинозе (CAC > 300) рекомендуется агрессивное снижение сначала до <70 мг/дл, а потом с доказательством класса 2А ЛПНП надо снижать до <55 мг/дл. В Европе оценка CAC имеет более общий статус «модификатора риска» (Класс IIa/IIb) для пациентов низкого и умеренного риска, без жесткой привязки конкретных цифр CAC к целям. Т.е. позиция по CAC совершенно разная. Там – это классический инструмент принятия решения, у нас: сделаем если пациент может/хочет или совсем все запутано.

Европа (2019/2025) официально рекомендует оценивать бремя атеросклеротических бляшек в сонных или бедренных артериях с помощью УЗИ в качестве модификатора риска (Класс IIa). В США (2026) главным визуализирующим инструментом признана КТ (оценка CAC), тогда как УЗИ сонных артерий не является центральным алгоритмом реклассификации.
Позиция УЗИ БЦА с моей т.з. выглядит не очень убедительно для гемодинамически незначимых поражениях ни там, ни там. В Европе в фокусных апдейтах постоянно указывается: бремя бляшек, обнаружение бляшЕК. Я 10 раз перечитал все документы и НИГДЕ нет описания – обнаружили единственную бляшку в 30%, к примеру, в правой бифуркации общей сонной. Это бремя? Как ее рассматривать – как реклассификатор, фактор риска или однозначную находку, побуждающую к лечению?
Американцы еще хитрее в отношении УЗИ – они не рекомендуют это исследование вовсе, но если пациент сам принесет УЗИ с бляшкой говорят: надо лечить, без внимания не оставим, но… целей лечения не знаем (к какому уровню идти по ЛПНП). Так что эту область я еще отдельно рассмотрю, очень она уж дискутабельная для относительно здоровых людей без ФР.

Европейские рекомендации (2019/2025) содержат уникальную цель: для пациентов, перенесших второе сосудистое событие в течение 2 лет на фоне приема максимально переносимой дозы статина, может быть рассмотрена супержесткая цель ЛПНП <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл). В США (2026) для пациентов «очень высокого риска» минимальной регламентированной целью остается <55 мг/дл (1,4 ммоль/л).